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49歲女性病友長期遵循醫療篩檢建議，每隔1至2年進行子宮頸抹片檢查。雖然檢查結果多次顯示輕微異常，但未能及時處理，最終在2023年被診斷為子宮頸癌。
2023年11月，病友在婦科診所的例行抹片檢查中發現異常，隨後被轉診至醫學中心接受進一步檢查。經陰道鏡檢查、HPV檢測及子宮頸內刮除術，確診為局部子宮頸上皮內贅瘤第2級（CIN 2）。病友接受了子宮頸圓錐狀切除手術，病理報告顯示進展為第3級（CIN 3），且手術邊緣呈陽性，表明病變細胞殘留。然而，醫師建議僅需六個月後追蹤檢查。
2024年4月，病友的後續抹片檢查顯示CIN 2，但未採取額外處置。同年8月，她的抹片檢查結果進展為CIN 3，9月進行第二次子宮頸圓錐狀切除手術。病理報告揭示存在鱗狀細胞癌（SCC），至少達第一期A2，腫瘤侵犯深度3.03毫米，且手術標本邊緣仍見癌細胞，表示子宮頸上可能仍有殘留病灶。
病友於9月底來院尋求第二意見。10月的MRI檢查顯示子宮頸腫瘤直徑達3.3公分，並疑似侵犯左側子宮旁組織。同時，鱗狀細胞癌抗原（SCC antigen）指數顯著升高至10.5，顯示疾病活躍。最終，病情分期為2期B（IIB），確診為中度分化鱗狀細胞癌，並開始同步放射化學治療（CCRT）。
如果病友在2023年11月第一次接受子宮頸圓錐狀切除手術後，針對當時病理報告中的異常結果能得到更適當的追蹤與處置，也許可以避免子宮頸癌進展至此階段。
她的病程提醒我們，定期篩檢固然重要，但更需要一位警覺且用心解讀結果的醫師。病友雖定期進行抹片檢查，卻未能換來及時的適當處理，反映出一個令人痛心的事實：例行檢查需要細心且具同理心的醫師，才能真正發揮篩檢的效用。在健保或醫療體系下，過多的病人或許讓醫師難以縝密處理，此時病友對自身疾病的認知便顯得格外重要。
子宮頸癌小常識
CIN 分級與處置方式
子宮頸抹片檢查中，CIN（子宮頸上皮內贅瘤）分為三個級別：
- CIN 1：輕度異常增生，通常與低風險HPV感染有關，且多數可自行消退。
- CIN 2：中度異常增生，意味更多子宮頸組織層次異常，進展為癌症的風險較CIN 1高。對於年輕女性，有時會自行退化。
- CIN 3：重度異常增生，幾乎涉及子宮頸內襯全層，進展為侵襲性子宮頸癌的風險極高。
針對CIN 2的處置，通常包括密切監測（重複抹片檢查和HPV檢測），或進行陰道鏡檢查、活檢或圓錐狀切除術，特別是針對年長病友或具有癌症進展風險者，會採取積極治療措施。
後記
該病友於2023年11月首次接受子宮頸圓錐狀切除手術後，病理報告顯示手術切口邊緣仍有CIN 3，醫師應建議三個月後（而非六個月後）進行追蹤檢查。此外，若後續抹片檢查結果顯示異常，應進一步安排陰道鏡及子宮內頸切片，甚至考慮再次進行圓錐狀切除手術。
子宮頸疾病的發展通常較緩慢，病友定期進行抹片檢查，能顯著提升早期（特別是癌前期）發現病變的機率。然而，臨床醫師的適當處理同樣是關鍵因素。由於首次處置未能完善，病友經歷近一年的病程進展未獲處理。
醫師的用心需要花費大量心力，而病友若能對自身疾病具備基本認知，不全然依賴有限的看診時間，也許能對病情的早期處置起到更積極的作用。例如，若該病友能及早向醫師提出憂慮，或許醫師會更早安排第二次圓錐狀切除手術，減少病情進展風險。
整理者：方麗華藥師
本文同步刊載：臨床藥師日誌: 11月 2024
一位52歲女性，自停經以來正享受平靜的生活，然而因出現不規則 […]
一位55歲的停經女性，自2021年1月以來開始陰道出血，且有越發嚴重的趨勢。她的高中女兒在曬衣服時發現此異狀，要求母親盡快就醫。病友選擇在東部地區醫院就診，接受診斷性子宮擴刮手術（D&C）檢查，病理結果顯示為子宮內膜樣腺癌，第一期1b。臨床醫師建議，如果有商業保險，接受機器人手臂手術是最好的選擇，傷口小且恢復快。但自費約需三十萬，對家庭來說是很大的負擔，於是病友前來和信治癌中心醫院婦科門診，尋求第二意見。
病友報告有間歇性的下腹部疼痛，這種疼痛已持續較長時間，近期有所加劇，並有時感到雙側上腹部酸痛。她否認其他特定不適症狀。但抱怨自生小孩以後就無法平躺睡覺，必需側睡。
MRI 報告子宮內膜不規則病灶（19毫米），位於子宮內膜（子宮底部），未見有深層肌層侵犯。但子宮前壁有粘連到肚皮下，可能由於先前的剖腹產手術引起，這也解釋了她長年無法平躺睡覺的原因。
王宗德醫師向病友解釋，達文西機器手臂在分離沾黏方面是可以實現的。機器手臂有關節，加上是3D視野，在操作上其實接近於傳統手術，但子宮內膜癌的機器手臂手術，在順序上和傳統手術不同；傳統開腹手術是先將子宮卵巢取出，再進行淋巴摘除，而達文西手術則是先進行淋巴摘除後，再將子宮取出，在操作時，子宮內會放上子宮托，以利操作子宮來輔助淋巴摘除。一直以來，微創手術的子宮托操作存在些許疑義，由於腫瘤在子宮腔內，如此操作是否可能提高腫瘤於手術中擴散的機會，一直是個爭議，但至今無十分堅強的科學證據證明此種操作風險一定較高。
病友因先前剖腹產，導致子宮和前腹壁緊實沾黏，除了增加操作困難，他也擔心在分離沾黏的過程中的操作，是否可能增加疾病擴散的風險；同時，在分離沾黏的過程中，若子宮壁損傷而導致子宮腔直接暴露，在微創(機械手臂)的環境下，可能直接導致腫瘤接觸到腹腔環境，增加擴散風險，若是在開腹的環境下，則可立即隔離子宮及腹腔環境，減少此等風險。基於前述考量，家屬最終選擇傳統剖腹手術。
後記 : 王宗德醫師的個人信念是，癌症的第一次手術治療十分重要，安全考量永遠要擺在第一位，即使因此要做出某種程度的犧牲（如傷口較大），也一定值得。為了一些次要的考量去做風險較高的手術，不值得。第一次做對做好，後面的路走起來也穩健得多。
達文西機器手臂手術在婦科癌症中的優點
- 在複雜腫瘤切除中的精準度提升：機器人系統的精細控制和3D視覺功能，有助於精確地切除腫瘤，同時減少對周圍組織的損傷。這對於癌細胞擴散至骨盆敏感結構的晚期病例尤為重要。
- 改進淋巴結摘除：機器人輔助手術可使淋巴結清除更精細，這對於確定癌症擴散情況（如子宮頸癌和子宮內膜癌）有重要意義，影響預後和治療計劃。
- 更佳的骨盆深部和腹腔區域的操作能力：晚期婦科癌症可能會侵入或黏附於骨盆或腹腔深部組織。機器人手臂和儀器可在狹窄的空間內操作，使外科醫生能夠切除難以觸及的癌組織。
- 減少失血量與併發症發生率：相較於開腹手術，微創機器人手術通常失血量較少，感染風險和手術併發症也較低，對於免疫功能低下或有其他健康問題的癌症患者特別有利。
- 縮短住院時間並加快康復：機器人手術的術後恢復時間較短，這對於需要在手術後短時間內接受輔助治療（如化療或放療）的癌症患者至關重要。
- 適合虛弱病友：對於年長或虛弱的癌症病友，微創的機器人手術相比開腹手術更為可行，使患者可以接受必要的治療而對整體健康造成的影響較小。
達文西機器手臂手術在婦科癌症中的缺點
- 高昂的成本和資源需求：機器人手術通常更昂貴，且在癌症手術中可能涉及較長的手術時間，從而增加了醫療成本。這可能會成為一些病友的障礙，尤其是當與腹腔鏡相比益處有限時。
- 手術時間較長：複雜的腫瘤切除手術可能導致手術時間延長，這可能影響病友的康復和麻醉風險，對於需要徹底探索和組織移除的晚期癌症病例尤具挑戰。
- 缺乏觸覺反饋：在癌症手術中，觸覺反饋對於評估腫瘤的質地和周圍組織的連接程度至關重要。達文西系統缺乏觸覺感知，這可能對晚期癌症手術中的組織特徵判斷帶來挑戰。
- 複雜癌症手術的學習曲線：晚期癌症的機器人手術屬於高度專業化，外科醫生需要豐富的經驗才能取得最佳效果。缺乏成熟的機器人癌症手術項目的醫院，可能會面臨較大的學習曲線，從而影響病人的結果。
- 不適合體積大的腫瘤或廣泛轉移：對於具有廣泛腹腔轉移的晚期卵巢癌，機器人手術在完成細胞減積方面可能受限，因為它更適合精確的目標切除，而非處理大型腫瘤。
- 腫瘤切除結果的不確定性：研究顯示，某些晚期癌症病例中，機器人和腹腔鏡手術在某些情況下，可能在取得腫瘤邊界陰性方面存在局限，對腫瘤切除結果構成不利影響。因此，機器人手術在早期至中度晚期階段可能更具優勢，而在病灶非常廣泛的情況下則較少適用。
- 在某些癌症中與開腹手術相比的優勢有限：對於一些晚期癌症，如晚期卵巢癌，開腹手術仍然可能提供更全面的處理方法，因為它允許更全面的腹膜和腹腔器官轉移病灶的清除。
總結 : 儘管達文西機器人系統在精確度、縮短康復時間以及進行微創手術方面具有顯著優勢，但其適用性取決於癌症分期、轉移情況、婦科醫生的經驗以及手術的具體目標。在需要精準度和在狹小空間操作的情況下，機器人手術的優勢更加顯著，但在廣泛轉移的晚期癌症中，其優勢可能有限。
整理者 : 方麗華藥師
本文同步刊載：臨床藥師日誌: 11月 2024
一名在金融界工作的44歲女性，自2021年起開始出現經血過多的情況，並伴隨大量血塊。為解決這個煩人的問題，她在2023年6月，於醫學中心選擇了自費高強度聚焦超音波（HIFU）治療，效果只維持了約六個月；之後又因貧血情況被送至醫院急診，這時醫師診斷為子宮內膜息肉所致，因此安排了子宮鏡手術以切除息肉。同時，超音波檢查還顯示她患有子宮腺肌症。
2024年7月初，她的貧血情況惡化，血紅素僅5 (正常最少為10 g/dl)，緊急入院接受輸血。僅過了兩週，她再次經歷大量陰道出血，到婦科門診求診。醫師懷疑腺肌症為出血的原因，經商議後，她決定接受子宮切除手術。手術於2024年9月進行，採腹腔鏡下次全子宮切除術。手術過程中，醫師發現子宮後壁有腺肌症與肌瘤黏連，子宮兩側的的卵巢、輸卵管、寬韌等正常。當子宮體切除後，醫師使用粉碎機( Morcellators )在腹腔內絞碎子宮體組織為碎肉，才能從腹腔鏡傷口吸出來。術後順利康復，當她返回門診查看病理報告時，卻得知被診斷為低惡性度子宮內膜間質肉瘤，醫師建議進一步手術和治療。
病人選擇至和信治癌中心醫院，尋求第二意見，希望了解更多有關自己的疾病、檢查和治療的方法。
治療武器
組織粉碎機(Morcellators)的故事
Morcellators（組織粉碎器）是一種曾經廣泛應用於婦科微創手術的醫療器械，因其法律和安全問題引發了廣泛爭議，並導致健康主管機關對其進行了重大限制和警告。
Morcellators是一種用於在腹腔鏡手術中絞碎大型組織塊（如子宮肌瘤）的手術儀器，使組織在碎肉狀態下，能夠在腹腔內通過小切口吸出來。這種技術為病人提供了傳統開腹手術的微創替代方案，具有更快的康復時間和更少的疤痕，尤其適用於因良性婦科疾病要切除子宮或摘除子宮肌瘤。
問題與發現
2014年美國食品藥物管理局（FDA）對電動Morcellators發出了嚴重警告。問題在於用Morcellators在腹腔內絞碎含有癌細胞的大型組織塊時，因腹腔內氣體流動的情況下，有可能使癌細胞隨著氣體流動，擴散到腹腔內其他部位，尤其是子宮體肉癌。雖然子宮體腫瘤，如子宮肌瘤、子宮腺肌瘤大部份是良性的，但每350名接受肌瘤切除手術的女性中，可能有1人被意外發現有子宮體肉癌，而且大部份子宮體肉癌是在手術後靠病理報告確診，無法在手術前診斷。當使用Morcellator分解組織時，可能會將這些癌細胞擴散到腹腔中，從而加重病情。
法律和監管行動
在FDA發布警告後，Morcellator製造商面臨一系列法律挑戰。病人及其家屬聲稱，這些器械的使用使未檢測的癌細胞擴散，導致癌症更嚴重，甚至一些病例因而導致死亡。結果一些主要公司停止了生產Morcellator。
FDA警告和目前的限制
FDA發布了幾次更新，最終建議在大多數肌瘤切除手術中避免使用Morcellators，特別是對50歲以上且具有較高未檢測癌症風險的女性。新的安全規範已經建立，包括標籤警告和使用隔離袋來減少Morcellator操作過程中組織的擴散。然而，Morcellators在婦科手術中的應用仍然具有爭議，並且有嚴格的使用指南和知情同意要求。
疾病解釋
子宮內膜息肉 :
是一種常見的良性病變，指的是子宮內膜（子宮內壁）組織在子宮內局部過度生長，形成突出的息肉狀結構。子宮內膜息肉可以單獨存在，也可以有多個，通常大小不一，可能從幾毫米到幾厘米不等。息肉多數呈良性，但在少數情況下，尤其是更年期後女性，可能有惡性變化的風險。
子宮腺肌症 :
是指子宮內膜組織在子宮肌肉層裡生長，衍生出新的子宮內膜組織，造成子宮壁肥厚，臨床出現經痛、血崩、下腹疼痛等症狀。
子宮內膜間質肉瘤(ESS，Endometrial Stromal Sarcoma) :
是一種罕見的子宮惡性腫瘤，源於子宮內膜的間質細胞。ESS依生長速度和侵襲性可分為低度惡性（low-grade）和高度惡性（high-grade），其中低度惡性ESS生長較慢，而高度惡性ESS則增長迅速並有較高轉移風險。此病常發於40至50歲的女性，症狀可能包括陰道出血、骨盆疼痛或腹部腫塊。確定診斷主要依賴病理報告。影像檢查是提供是否有轉移至其他器官之資訊。
教育重點：婦科癌症的早期症狀與預防
- 關注經血異常：經血過多、長期出血或伴隨血塊是婦科問題常有的徵兆，如子宮內膜息肉、腺肌症，甚至是子宮頸癌、子宮體癌。
- 定期檢查：長期異常出血或月經量過多應立即就醫並接受檢查，包括超音波和血液檢查，以及早發現潛在疾病。
- 治療的選擇與追蹤：於一般良性婦科疾病，可依據病人本身症狀、疾病嚴重度，選擇觀察、藥物或手術治療。但對於婦科惡性疾病，先應尋找婦癌專家，做好治療前應有的相關檢查，才能定好完整的治療計劃。
- 正視手術結果並重視病理報告：手術後的病理報告可揭示未來潛在的轉變成癌症風險或此癌症的預後風險(復發、轉移或是否需追加治療)，如發現早期的子宮體肉癌等，能夠幫助患者採取必要的後續治療。
這位女性病友的故事提醒我們，即使看似解決簡單的經血過多的問題，也可能隱藏更深的病灶。透過早期就醫，仔細問診、檢查和治療，可以有效降低演變成婦科癌症的風險。
整理者 : 方麗華藥師
本文同步刊載：臨床藥師日誌: 11月 2024