泌尿系癌

泌尿系統腫瘤(攝護腺、膀胱、輸尿管、腎臟、腎上線、陰莖、睪丸、後腹腔等)的診斷,以及多科之間的整合治療,包括手術、放射線以及化學治療等,以及日後的長期追蹤,需要一個完整的醫療團隊的合作。泌尿系統腫瘤癌醫療團隊包含了泌尿外科醫師、放射診斷科醫師、病理科醫師、核子醫學科醫師、放射腫瘤科醫師、腫瘤內科醫師等。另外在整個醫療過程中,個案管理師、護理人員、放射師…等人員也都扮演了重要的角色。

泌尿外科醫師:

泌尿系統腫瘤病人從初步診斷、臨床分期、治療到追蹤,都由泌尿科醫師整合負責。當確認是泌尿系統腫瘤後,經由一系列的檢查之後判斷腫瘤的臨床分期,再經由泌尿系統腫瘤治療團隊共同決定出對病人最有幫助的治療計畫。泌尿外科醫師會依據病情來判斷適當的手術方式,進行手術切除腫瘤。另外在追蹤的過程中,若發現了局部復發的情況,泌尿外科醫師也需要再次進行手術切除復發的腫瘤。本院泌尿外科醫師有張樹人醫師、楊聯炎醫師、許志魁醫師。

放射診斷科醫師:

放射診斷科醫師應用超音波、核磁共振、電腦斷層…等影像工具來診斷泌尿系統腫瘤。並可利用超音波或電腦斷層導引進行切片檢查,以達到確定診斷的目的。放射診斷科醫師在泌尿系統腫瘤的診斷及治療上扮演不可或缺的角色。

病理科醫師:

病理科醫師可依據尿液細胞檢查、切片檢查及手術切除後的組織進行診斷,確立腫瘤的病理分期、腫瘤細胞惡性度等提供臨床醫師對於診療計畫的訂定,以及對於疾病預後的預測。泌尿系統腫瘤需賴有經驗的病理科醫師正確的診斷、分類,因此一個良好的泌尿系統腫瘤團隊,需要本院優秀病理科醫師的參與。

核子醫學科醫師:

對於某些骨頭轉移風險較高的泌尿系統腫瘤病人,或是需要接受腎臟切除的病人,這時候就會需要核醫科的醫師來進行全身骨骼掃描評估。或是安排腎臟掃描評估病人腎功能狀況,在術前預測腎臟切除對於腎功能的影響。

放射腫瘤科醫師:

放射腫瘤科醫師可以提供泌尿系統腫瘤病人手術後輔助性的放射治療,或是提供病人在手術之外的另種治療選擇。本院有最強大的放射腫瘤治療團隊提供病人最完善的服務。

腫瘤內科醫師:

腫瘤內科醫師可以提供泌尿系統腫瘤病人手術前或是手術後輔助性的化學治療,提升腫瘤的治療效果。

症狀︰

早期泌尿系統腫瘤通常沒有症狀,或是沒有特定症狀。少數病人則會出現遠端轉移之症狀,其症狀依轉移的部位而定,如轉移至脊椎可能會引起背痛、手腳酸麻或無力等。醫師檢查時會觸診腹部、鼠蹊、會陰、後腰敲診、以及針對攝護腺進行肛門指診。

泌尿系統腫瘤常見的檢查:

尿液檢查

診斷泌尿科疾病的重要檢查,臨床上多實施中段尿液收集法。但為了避免尿道分泌液或尿道內細菌污染,集尿時可實施膀胱穿刺法或導尿法。尿液細胞學檢查對泌尿上皮細胞癌的診斷和追蹤極有幫助。

超音波檢查

當醫師懷疑病人有泌尿系統腫瘤的時候,會安排超音波的檢查。包含針對腎臟、輸尿管、膀胱、陰囊、睪丸、腎護腺的超音波檢查。超音波檢查可初步判斷腫瘤腫瘤大小、腫瘤位置有無腎水腫等等。進行經直腸攝護腺超音波時,可同時在超音波指引下進行攝護腺穿刺切片檢查,是目前診斷攝護腺癌最準確的檢查方法。

靜脈注射腎盂造影

由靜脈內注射造影劑顯影出尿路系統,包括腎臟、腎盞、腎盂、輸尿管及膀胱。常見之診斷應用範圍,包括尿道系統的先天性異常、尿路結石、泌尿系統的腫瘤、尿路系統傷害、尿路阻塞、大腸直腸及婦科腫瘤對尿路系統侵犯的評估。

電腦斷層及核磁共振

可以用來評估腎臟、腎上腺、輸尿管、後腹腔的軟組織、後腹腔淋巴結、膀胱、前列腺(儲精囊及前列腺被膜是否侵犯)及骨盆淋巴結、睪丸等病灶。為臨床分期重要的影像診斷工具。

胸部X光檢查及全身骨骼掃瞄

可用來觀察腫瘤有否有遠端轉移到肺部或骨骼。

膀胱鏡檢查

在局部麻醉下,將膀胱鏡由尿道口,經尿道進入膀胱的檢查。檢查尿道、前列腺、膀胱頸及膀胱的不正常巨觀病灶。有需要時並可以同時進行病理切片檢查。對於泌尿上皮細胞癌手術後的追蹤是最重要的檢查方式。

手術治療 藥物治療 放射治療 全身性治療 治療成果


 

目的:

手術最主要的目的是完整的切除腫瘤及被侵犯的淋巴結。亦或是減少病人體內原發腫瘤細胞的數量,進一步促進輔助治療的效果。

攝護腺癌:

  1. 尺骨上根除性攝護腺切除術合併雙側骨盆腔淋巴擴清術
  2. 腹腔鏡根除性攝護腺切除術合併雙側骨盆腔淋巴擴清術

第一、二期之攝護腺癌採用根除性攝護腺切除術治療,不但治癒率高達九成以上,尿失禁也低於百分之二;在選擇性的病人(第一期的年輕病人)可保留神經血管叢,維持原有之性能力。腹腔鏡手術的應用可以減緩病患術後的疼痛感,減少對於止痛藥物的依賴,縮短手術後的恢復期間。本院對於攝護腺根除性手術後取下的攝護腺、儲精囊標本,採用完整大塊切片(whole-mount section)作病理組織的檢查,有別於傳統的取樣切片,以得到最準確的病理分期診斷。

膀胱癌:

  1. 經尿道膀胱腫瘤刮除手術
  2. 膀胱局部切除及放射化學治療之膀胱保留治療法
  3. 根除性膀胱全切除手術合併新膀胱成形術

對於零期或是第一期的膀胱癌可採行經尿道膀胱腫瘤刮除手術合併膀胱局部化學藥物灌注治療,保留正常的膀胱生理功能。侵犯性膀胱癌則需要考慮進行膀胱部分切除或是全切除手術治療。當膀胱全切除時,尿液需要另一個管道排出體外。傳統的方法是取一段小腸作導水管,將尿液經腹壁上的腸造口引流出體外。由於沒有儲存尿液的功能,需要在肚子上貼尿袋,不但行動不便,也會有異味,生活品質大受影響。本院目前採用”史都德人工新膀胱”與”曼因茲二型人工膀胱”兩種新方式來取代傳統的導水管方式。新的人工膀胱可利用尿道擴約肌或肛門擴約肌來排尿,具有儲存與排泄尿液的功能,不需使用尿袋,大大地改善了病人的生活品質。

腎盂輸尿管泌尿上皮細胞癌:

腹腔鏡腎盂輸尿管及膀胱袖口切除手術

對於上泌尿道(腎盂、輸尿管)的泌尿上皮細胞癌,腎盂輸尿管及膀胱袖口切除手術是目前世界公認的”黃金標準”治療。經腹腔或是後腹腔的腹腔鏡手術應用,大大縮減了傳統手術所造成的傷口範圍,明顯減緩病患術後的疼痛感,縮短手術後的恢復期間,早已成為目前手術治療的主流。

腎臟癌:

  1. 腹腔鏡根除性腎臟全切除手術
  2. 腎臟部分切除手術

對於腎臟癌,根除性腎臟全切除手術仍然是治療首選。然而對於某些選擇性的病人(如較小的腫瘤體積,腎功能嚴重異常…等)腎臟保留的部份腎臟切除手術,可以減緩腎衰竭的發生,減輕對於透析治療的依賴,進而改善生活品質。

 


 

 

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泌尿系統癌症中的常見疾病為前列腺癌、膀胱癌、腎臟癌。

前列腺癌為一個因為男性荷爾蒙引起的疾病,較高危險的局部性前列腺癌可於手術後或放射線治療後進行輔助性荷爾蒙治療;轉移性前列腺癌仍然以荷爾蒙治療為主,有部分病人對於荷爾蒙治療沒有反應,他們可以考慮接受傳統化學治療。

未侵入肌肉層的膀胱癌,在經過局部清除後,可以持續使用卡介苗作為輔助或預防性治療;若為侵入肌肉層的膀胱癌,可以搭配輔助性化學治療,以減少復發;轉移性膀胱癌的主要治療為傳統的化學藥物治療。

腎臟癌在第四期疾病中藥物治療才有角色,間白質(interleukin-2)、較新上市的酪氨酸激酶抑制劑、mTOR抑制劑、血管新生抑制劑(bevacizumab)分別在第一線與第二線以後佔有重要角色。

 


 

 

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實施放射治療之原因及成功率:

攝護腺癌的治療,第一、二期以手術或放射治療為主,但放射治療是攝護腺癌中晚期病人在臨床上沒有遠處轉移者的根治性治療的最重要方法,一般也會合併1-3年的抗荷爾蒙治療。本院於1990-2007年間接受放射治療的攝護腺癌病人,五年整體存活率: 第二期91.5%;第三期85.6%。

放射治療的步驟與範圍:

第一次準備放射治療我們稱做定位,主要是把腫瘤的範圍以及附近正常組織在電腦上標示出來。在定位時我們會先幫您做固定的模具及皮膚定位點的標示以確保接下來放療位置的一致性。整個定位的過程約需半小時,同時要喝水脹膀胱。

當作完定位步驟以後,您的醫師會在您的電腦斷層裡找出腫瘤的位置及正常組織的相關範圍,接著再找出適當的治療角度以避開正常的組織,以給予腫瘤最大的劑量且讓正常組織接受最少的劑量。電腦治療計畫一般需要3-5個工作天才能完成。在完成治療計畫以後您會被要求再到我們部門來核對這個治療計畫的正確性。如果治療計畫與您本人完全吻合,我們就開始進行為期7-8週的放射治療。

放射治療是星期一做到星期五,每天治療的時間會依您的需求固定在一定的時間內(實際治療時間約十分鐘,請在治療前二十分鐘喝水脹膀胱),此時只有您一人在治療室內,務必放鬆心情,靜躺不動。在這7-8週的時間,您每週會有一次的門診。主治醫師會跟您詢問治療的副作用。

放射治療期間的副作用、風險及可能之處理方式:

局部性攝護腺癌的放射治療,目前以體外放射治療為主,以現在強度調控技術,副作用一般而言不大。依照國外較具規模的醫院及本院的報告經驗,放療照射患部在放射治療開始三至五週時,約有 2 – 40 %病患可能會引起短暫可恢復的輕微症狀如:腹瀉、頻尿及照射患部皮膚乾癢黑,此些症狀在放療結束一至三週可復原;但放療結束數年後,約有 2 – 16 %病患可能會有慢性不可逆副作用如:膀胱炎、放射性直腸炎等。

於放射治療期間主治醫師會視病人的副作用調整葯物或療程。非常少數的病人會有放射治療的長期副作用,主要為放射線造成的泌尿道纖維化,直腸壁微血管增生或細胞病變,及性功能障礙等。治療結束後有定期門診以持續衛教以降低長期副作用之機率或提早偵測後遺症之發生以給予適當的冶療照護。

 


 

 

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攝護腺癌的全身性治療
訪談人:鄭鴻鈞醫師 (放射腫瘤科主任)
訪談對象:黃國埕醫師 (腫瘤內科醫師)
姜紹青藥師 (藥劑科副主任)
訪談彙整:陳昭姿藥師 (藥學進階教育中心主任)
訪談日期 : 2019 3月

 

荷爾蒙去勢療法仍為基礎與主軸

問 : 鄭醫師:很高興邀請腫瘤內科黃國埕醫師與藥劑科姜紹青副主任一起來談2018年攝護腺癌的進展。請問黃醫師,2018年有關轉移性攝護腺癌最重要的進展是什麼?

答:黃醫師:話說從頭,轉移性攝護腺癌的治療,是以荷爾蒙治療為基礎,也就是所謂的去勢療法。根據荷爾蒙治療的反應,區分為去勢療法敏感性及去勢療法抗性兩個階段。近十幾年來,隨著新藥的發展及實證醫學科學證據的出現,在治療的觀念上已有所改變。

問 :鄭醫師:所謂去勢療法就是把男性的荷爾蒙濃度降到最低。早期最傳統的是切除睪丸,但現在已有很多藥物可以使用。請黃醫師與姜藥師談談這些藥物的選擇,以及新的觀念與做法。

答:姜藥師:去勢療法目的就是將男性荷爾蒙的產生儘量地消除。因為攝護腺癌最主要的原因是男性荷爾蒙的刺激,男性荷爾蒙最主要的製造地點是睪丸。有兩種方法處理,一是不可逆方式,就是切除破壞,第二種方式比較人道,是可逆的,也就是使用藥物來達到去勢目的,如果需要讓荷爾蒙再生時,是有可能恢復的。過去藥物比較缺乏,自然是以手術為主,但現在有更好的藥物了。

藥物可分為兩大類,一類是控制中樞神經的腦下垂體,進而抑制全身性荷爾蒙產生,另一類是在產生男性荷爾蒙的器官處作用。前者可以使男性荷爾蒙產生趨近零,這是初期發現時所採用的去勢療法。中樞神經作用的藥物又可分為兩種,一種是所謂的模仿藥,模仿身體腦下腺垂體的分泌物,注射後如同身體本身的腦下腺垂體激素,初期疾病似乎有惡化跡象,但長期使用就會抑制體內男性荷爾蒙產生。另外一種叫做拮抗性藥物,注射到體內可以抑制全身作用,比較不會有初期疾病惡化的症狀。目前最常用的還是模仿性藥物,選擇性還蠻多,健保也有給付。

荷爾蒙去勢療法抗性階段的選擇

問 : 鄭醫師:所以,荷爾蒙治療是轉移性攝護腺癌的基本療法。這幾年有些新的進展,請黃醫師向我們介紹其它療法,以及這些療法以及如何併用荷爾蒙療法。

答:黃醫師:剛才姜藥師提到的傳統去勢療法,對多數攝護腺癌病人有相當好的療效。診斷為轉移性攝護腺癌時,使用傳統去勢療法通常效果可以維持蠻長時間,此為去勢療法敏感性階段。但是總有一天會產生抗藥性,這時就是進入所謂的去勢療法抗性階段。這個階段過去沒有方法治療,但近十幾年來藥物治療已有新的進展。我先回顧一下藥物治療史,約從2004年第一個對病人存活期延長有幫助的就是歐洲紫杉醇(docetaxel),這個藥奠定了去勢療法一段時間後,產生抗性時,使用化學治療的角色,多年後才有其它的藥物誕生。第二個化療藥是去癌達 (cabazitaxel),為新一代紫杉醇類藥物,2010年研究報告指出,於歐洲紫杉醇治療無效後,此藥對病人存活期延長亦有助益。後來陸續有口服的新一代荷爾蒙藥物出現,目前健保給付兩個藥,阿比特龍(abiraterone,商品名澤珂)與安可坦(enzalutamide),這兩個藥物在此階段皆具有療效,可有效延長病人存活時間。另一個藥物叫做鐳223,屬於放射性同位素治療,對於僅骨頭轉移病人,不但可減輕疼痛,延緩骨轉移相關併發症發生,也可有效延長病人存活時間。

提前使用原屬後線治療的可能潛在好處?

2015年開始,醫界討論重點是上述這些藥物可否提早於去勢療法敏感性階段(即傳統去勢療法仍有效的時候)使用?目前我們挑選的病人對象是對去勢療法具敏感性,但存在比較高的風險,定義是轉移病灶有四個(含)以上的骨轉移,其中至少有一個骨轉移病灶在脊椎骨,或是骨盆骨以外;或是有臟器轉移,例如肺或肝臟轉移。這群病人我們認為是高風險,如果把化療(歐洲紫杉醇)提早到這個階段,併用傳統的荷爾蒙療法,已證明會明顯延長病人存活時間。2017年開始,阿比特龍也被拿到這個階段來做研究,報告發表指出,阿比特龍合併傳統荷爾蒙療法使用,可顯著延長病人存活時間。所以提前使用這些藥物可能是未來趨勢。但在台灣,民眾比較在意的是健保給付,目前這兩種藥物在去勢療法敏感性階段提早使用,尚未納入給付,所以病人必須要與主治醫師詳細討論,明確了解優缺點與其費用,再來決定治療方法。

問 : 鄭醫師:根據黃醫師的說明,我想要請教,對於剛發生轉移,對荷爾蒙還有效時,您談到高風險病人,即是超過四個位置以上,或是脊椎骨,或是臟器轉移,這種情形下都需要自費,您會如何向病人推薦?如果沒有經濟困擾,您會先考慮哪一種?

答:黃醫師:被證實有療效的第一個就是化療(歐洲紫杉醇),另一個是阿比特龍,目前沒有兩個藥物直接比較療效的研究,我們認為或許差不多,所以考慮的是副作用與費用。副作用部份,我想病人比較在意的是化療,常見的可能有掉髮,骨髓抑制,血球下降,那甚至會有發燒感染問題。阿比特龍沒有這些副作用,但有些獨特的不良反應。化療(歐洲紫杉醇)標準為六個療程即結束,阿比特龍治療則是持續使用至無效為止,因此費用也較高。所以,每個病人要根據自己的狀況來選擇。

問 : 鄭主任:請教黃醫師,如果病人對荷爾蒙治療有效,但是轉移位置超過四處,或是臟器轉移,請問是否有些病人可以單獨使用抗荷爾蒙治療,而您身為醫師也會覺得很安心?另外,據了解,剛轉移時,使用抗荷爾蒙藥,平均至少可以撐兩年的時間,正確嗎?

答:黃醫師:研究報告沒有發表之前,我們就是用傳統的荷爾蒙治療,療效也很不錯,某些病人穩定期更長,傳統的荷爾蒙療法之下即可達以年來計算的存活期。新的報告發表後多了治療的選擇。不過與醫師詳細討論,選擇最適合自己的方式,是最重要的。並沒有所謂標準唯一的治療方式。

新藥副作用少,但價格較高,有經濟考量因素

問 : 鄭醫師:有些病人以為經濟上無法負擔,沒有能力去接受新的荷爾蒙治療就會不好,但黃醫師提到,即使是單獨的荷爾蒙治療,療效穩定時間是用年來計算,這是非常重要的訊息。請姜藥師向大家介紹阿比特龍的作用機轉與副作用?

答:姜藥師:阿比特龍其實也是一種荷爾蒙控制藥品,只是傳統的荷爾蒙治療是從中樞神經去抑制性激素的產生,但是阿比特龍是作用在比較末端的地方,抑制男性荷爾蒙的產生器官,抑制了男性荷爾蒙也就是睪固酮分泌,之後會有些相關的副作用,例如,最常見的是覺得比較累。這個藥影響的是荷爾蒙產生的路徑,體內幾個荷爾蒙路徑相近,一個是腎上腺素,一個是雌性素或雄性素,這三個荷爾蒙化學式也十分類似。所以阿比特龍需要搭配類固醇使用,目的是為了矯正身體因某個荷爾蒙受到抑制而有代償性加強分泌現象,最常見的是可能造成鉀離子濃度降低。

鄭醫師:所以,病人容易抽筋?

姜藥師:有此可能。如果另外提供類固醇,應該可以控制的不錯,但需要定期追蹤。另外,病人可能出現高血壓症狀,以及某些肝臟酵素上升(代表有肝的傷害)情形。所以,在血壓,鉀離子,以及藥物肝臟代謝活動都需要注意。

問 : 鄭醫師:最後是與費用有關的問題。請問這個藥物一個月約是多少錢?如果有效,大概平均要用多久?

答:姜藥師:回答前還是需要作比較。比起傳統化療,以副作用而言,荷爾蒙的危險性較低,而傳統化療的副作用較高,後者包括感染,白血球低下等。阿比特龍也有特殊的副作用,但都不至於太嚴重,然而使用時間長,需要長期追蹤,以及特別的照顧。費用部分,後者目前自費每顆約八九百元,一天需要服用四顆,所以每個月將近十萬塊。療效如果持續,就繼續服用。

建議與醫師討論個別病人之最適治療

問 : 鄭醫師:因為也是以年計算,費用上對病人確實是相當的負擔。對於先前提到的化學治療,黃醫師對病人有什麼建議?

黃醫師:我個人的建議是,病人的身體狀況很重要,年紀太大要小心,即使年紀輕,我們醫療端也要提供衞教說明,因為化療會影響血球,所以要加強營養照顧,營養要好,高蛋白飲食要夠。醫師幫病人做很好的追蹤,一個禮拜到十天左右要回診追蹤,了解血球有否下降,如果太低,就使用白血球生成素,保護病人在化療期間避免不必要的感染發生。此外也要提醒病人,萬一有異常的發高燒或畏寒不適,宜提早返診接受檢查評估及適當的處理治療。

問 : 鄭醫師:剛才黃醫師提到化學治療一般是做六個療程,必要時加上白血球生成素。所以紫杉醇或許相對便宜。如果好好處理副作用,確實比阿比特龍便宜。

答:姜藥師:我想要補充,其實化學治療不如想像中可怕,雖然剛才提到副作用是嚴重了些,但如黃醫師所言,由有經驗的醫師來照顧,安全性相當高,現在也有許多很好的支持性藥物來做預防,其實是個可以考慮的選擇。

答:黃醫師:所以,攝護腺癌的化學治療,主要就是歐洲紫杉醇docetaxel),但當第一線歐洲紫杉醇治療失效,癌細胞產生抗藥性,可以考慮使用第二線化療藥物去癌達(cabazitaxel)。不過此藥物目前健保沒有給付,需自費使用。

鄭醫師:謝謝兩位接受訪問,幫助我們充分討論了轉移性攝護腺癌的全身性治療,包括有那些藥物可以選擇,以及相關的副作用與費用等等,非常謝謝。


 

 

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攝護腺癌是男性特有,也是本院男性第二常見的癌症,以2007年為例,新病人數佔全國3.8%。

攝護腺癌的治療,第一、二期以手術或放射治療為主,但對於年紀較輕的病人會考慮以手術治療為主;第三期的病人則以放射治療合併抗荷爾蒙治療為主。

治療成果

1990-2007年間首次確定診斷為攝護腺癌,且之前未曾在院外進行相關治療者共912人;年齡中位數69歲(分佈42-92歲),也就是說超過ㄧ半的病人在治療時,年齡已經達69歲以上。期別分佈以三、四期病人占多數(53%)。第ㄧ期病人只有0.8%,代表攝護腺癌的早期診斷還有很大的努力空間。追蹤期間中位數為49個月(分佈2-210月),各期別五年存活率如表一、圖一。

手術

早期攝護腺癌,以根除性攝護腺切除為主。1990-2007年間共有591位病人在本院接受切除手術。 追蹤期間中位數為50個月(分佈2-210月),五年整體存活率89.0%,十年整體存活率74.2%。其中因第零期與第ㄧ期病人數太少不列入分析外,第二期有273位病人,五年整體存活率92.5%;第三期有193位病人,五年整體存活率89.5%;第四期69位,五年整體存活率73.3%,如圖二。

放射治療

放射治療是攝護腺癌中晚期病人的首要選擇,一般會合併1-3年的抗荷爾蒙治療,1990-2007年間共有140位病人接受放射治療,追蹤期間中位數為55個月(分佈4-177月),五年整體存活率為77.5%。各期別五年整體存活率如下:第二期91.5%;第三期85.6%。

與國內外資料的比較

本院病人追蹤至2008年底止,五年的整體存活率為81.2%。如與衛生署公佈台灣2002-2006年攝護腺癌五年存活率60.5%相比較,本院同時期五年存活率分別為81.4% (表二)。

若與美國流行病監督及最終結果(Surveillance Epidemiology and End Results,SEER)公佈之1999-2005年攝護腺癌五年存活率99.7%相比較,本院同時期五年存活率為82.2% (表三)。

攝護腺癌診治的近期發展

訪談人:鄭鴻鈞醫師 (放射腫瘤科主任)
訪談對象:泌尿系癌多科整合診治團隊
林育鴻醫師 (泌尿外科醫師)
鍾邑林醫師 (放射腫瘤科醫師)
訪談匯整:陳昭姿藥師 (藥學進階教育中心主任)
訪談日期 : 2019 3月

臺灣攝護腺癌發生率持續上升,晚期診斷比例偏高

問 : 鄭醫師:很高興邀請到和信醫院泌尿外科林育鴻醫師與放射腫瘤科鍾邑林醫師一起來談談攝護腺癌診治的發展。首先請問林醫師,過去十年來臺灣攝護腺癌的發生率?
答:林醫師:臺灣攝護腺癌的發生率持續快速上升,根據國健署最新發佈的癌登報告,攝護腺癌年度新病例超過五千人,比前一年多約250人,比十年前多約2300人,更是二十年前的五倍以上,佔總癌症比率由2.5%翻倍為5%,排名從第七上升到第五位。或與飲食習慣西化有關,例如美國白人的攝護腺癌發生率是臺灣的4-5倍,但也很可能是我們早期診斷的工作做得不夠好。美國攝護腺癌發生率於1980-90年代快速上昇,因為早期診斷攝護腺特異性抗原(PSA)工具的普遍應用;但1995年後即趨於平穩、維持9成以上是初期癌症,其死亡率逐年下降。但是臺灣攝護腺癌的死亡率仍處於上升曲線,初期癌診斷率仍未超過五成。

問 : 鄭醫師:臺灣攝護腺癌病人被診斷時多是比較晚期,是否能談談這幾年有沒有改善?用什麼方法來改善?印象中和信醫院早期的攝護腺癌病人,可能是60% 以上?
答:林醫師:過去缺乏有效診斷工具,病人經常是因骨頭疼痛急診,才發現有全身轉移來自攝護腺癌。很遺撼的,現在還是有不少這此類病人出現在我的門診,他們的共同點是成百上千超高的PSA,並且不乏有下泌尿道不適症狀,假如能早點警覺,在PSA還是個位數時診斷,該有多好?
PSA篩選,是判斷積極追蹤或啟動治療之重要參考

問 : 鄭醫師:近十年我們的初診病人一半以上屬於晚期,所以也就是在美國停止PSA篩檢以後的事。請林醫師告訴我們,到底美國發生了什麼事情。
答:林醫師:十多年前美國醫界盛行”不應該用PSA篩檢攝護腺癌”的聲浪,儘管泌尿科醫學界並不同意。當時手術技術不成熟,併發症多,許多病人在根治癌症的同時,承受終生尿失禁之苦,當時臺灣也跟進了。比起歐美國家,臺灣的家庭醫師制度並不成熟,錯失了建立普及化應用PSA偵測早期攝護腺癌的機會(PSA曾經是五大癌症篩檢項目之一)。 舉例來說,美國50歲以上男性每兩年有一次PSA篩檢;反觀臺灣,我估計需要抽血做PSA檢查的男性,大約只有三到四成會固定去遵行。PSA是目前唯一可以早期篩檢攝護腺癌的工具,但是醫界反而聚焦於是否過度治療的問題。對此,這些年來手術技術成熟、微創手術的引進,大幅減低尿失禁等嚴重併發症,同時 “積極追蹤,暫不治療” 的觀念也被引進預後良好的極早期低惡性癌上,過度治療的問題事實上已經解決了,我們會諮詢病人,視其意願提供治療建議。

問 :鄭醫師:據了解,早期攝護腺癌的治療,近年有新的研究發表,可否分享?
答:林醫師:早期攝護腺癌病人年齡偏高,不必然死於攝護腺癌。早期攝護腺癌其實進展不快,年紀大或身體狀況不好時,手術的好處不見得比害處多,所以才出現這些不一定每個人都要做篩檢的想法,但前提是:「要諮詢泌尿科醫師評估風險利弊,再由病人決定是否要做檢驗」。但其實我們想要改變,希望用PSA更早發現攝護腺癌。在初期時,若惡性度低且腫瘤量少,我們可以先讓病人選擇不治療,進行密切追蹤,當疾病進展時再來做手術。

達文西手臂手術加速術後復原,減輕尿失禁問題

問 :鄭醫師:所以,這是積極追蹤,而非不治療。不治療與積極追蹤是不同的概念。另外,和信醫院三年前引進第四代達文西手術機器,請問這個機器對早期的攝護腺癌手術,可能帶來什麼好處?
答:林醫師:達文西機器手臂手術其實就是進階微創手術,我們希望在達到根治疾病的同時,帶給病人的創傷越小越好。所以,此項手術的好處是恢復較快與併發症減少,這三年來我們的病人也確實如此,最明顯的,術後尿失禁情況大幅度改善。我有好幾位病人,拔除手術尿管後,都沒有尿失禁問題。如此,可以把手術適用範圍訂的更寬廣,幫助有需要手術的病人。自然,如果病人不需要,我們也會誠實告知,等待適合的情況。

問 :鄭醫師:以前的病人,手術後至少要帶尿管一個月。請問,為何這臺機器可以讓尿失禁減少?
答:林醫師:主要原因就是微創。手術時在肚子上打幾個洞,器械伸入到最深的骨盆腔裡去做切除。過去手術後容易有尿失禁與勃起功能障礙,這是因為要切除病灶時,亦即攝護腺,可能傷及旁邊神經與血管組織。微創手術系統可以放大整個畫面十倍,同時又有3D立體空間視野,看起來非常清晰,我們使用小的器械伸進去,只做必要的切除,減少損傷正常組織的機會,好處就是創傷減少,且能把腫瘤切除乾淨,病人自然恢復快。

放射治療技術進展,可提高每次劑量,縮短療程次數

問 :鄭醫師:放射線治療對於早期攝護腺癌病人有很多優點,麻煩鍾邑林醫師談談,近期的放射線治療有哪些進步。
答:鍾醫師:放射線治療運用於攝護腺癌有非常久遠的歷史。早期的放射線治療,每天2 Gy劑量,做38次或40次,將近兩個間,因為周一到周五治療,每天一次,週六與日休息。現代放射線的照射技術比以前進步非常多,除了機器本身有點像光子刀,治療中我們還可以根據病人的呼吸或是位置移動,而有位置的改變來減少膀胱跟直腸的傷害,所以,可以把每天的劑量拉高,從2 Gy提高到3 Gy,甚至提高到4 或5 Gy,因此療程可以縮短成一個月。
美國去年發表的臨床研究報告顯示,如果每天3 Gy劑量只要做20次,大約是四周,與過去兩個月的照射,治療結果是相近的,毒性也沒有較高,但是對病人的便利性提高很多。基於近期的機器進步,精準度也提高,有人建議是否可以把20次的治療再縮短或用更高的劑量,例如每天10Gy做五次,周一到週五。當然,這件事需要長期追蹤,探討對PSA控制是否更好,膀胱與直腸的傷害是否減少,或至少和之前做法的結果一樣?隨著軟硬體的進步,加上現代對攝護腺癌高精準度的治療,治療時間確實縮短非常多,病人不用再舟車勞頓。和信已開始採用比較快的方式,大約一個月內就讓病人完成療程。這幾年的經驗顯示,新的機器對病人的毒性沒有特別增加,病人的治療相對輕鬆。

問 :鄭醫師:另外,因為攝護腺癌病人平均年齡68歲,如果病人的身體狀況好,適合麻醉,我們會鼓勵做手術治療,但如果麻醉有風險,我們就會像鍾醫師所說,採用精準的方式,用比較快的方法,減輕病人長期來醫院治療的負擔。
請問林醫師,過去轉移性攝護腺癌基本上不會建議做手術與放射線治療,但是去年觀念好像有些改變了。為什麼有轉移的病人,如今可以做手術,也可以接受放射線治療?
答:林醫師:過去因為治療工具很少,對於攝護腺癌轉移,只有荷爾蒙療法,但荷爾蒙治療早或晚開始,對病人的存活率並沒有差別,因此我們認為病人若有轉移就不適合做局部治療,包括手術或放射線治療,如果要做放射線治療,也是輔助性質,為了控制局部症狀。如今,能有效治療攝護腺癌全身轉移的藥物,已超過五種以上,合併使用,能讓病人存活超過五年,所以,現在考慮的點是,該用哪一種治療或合併什麼治療,可以達到最佳效果,局部治療也是選項之一。局部治療可以移除最大的病灶,也就是攝護腺,轉移出去的病灶或可使用放射線治療加上其他治療,根據病人的狀況,因為手術或放射線治療只是整體治療的一部份。所以,對於已轉移的病人,如果局部症狀比較嚴重,轉移的病灶在比較有效的控制下,病人若有意願,可以考慮用手術或放射線治療來控制局部症狀。

基因解碼,有助提供病人客製化治療

問 : 鄭醫師:鍾醫師在生物學領域有極其權威的專精,請鍾醫師談談轉移的病人採用局部治療,無論是手術或放射線治療,背後的生物學原理是什麼?
答:鍾醫師:藉由基因解碼,逐漸了解攝護腺癌的基因變化。癌症的變化有幾個分類,一類是基因突變,相對沒有那麼劇烈,癌症進展相對緩慢,但即便相對緩慢,有些還是會轉移。轉移出去以後,因為轉移的位置與轉移的點並不多,比較精準的PSMA SCAN,可以在PSA很低的時候,偵測到很小的轉移點,加上現代放射線的精準度佳,這幾年來醫界比較積極使用於身體狀況很好,骨頭沒有疼痛的病人。臨床實驗指出,即便轉移,有一群病人確實在積極治療下,五年的生活品質與存活率改善很多。因此,讓人感覺,是否可在腫瘤轉移數目還不是很多時,可以更早介入積極治療。目前已知的攝護腺癌基因,大概10% 與遺傳有關,對於基因突變明顯,基因轉變速度超越對病情控制的兩三年內,我們當然不會鼓勵這群病人使用放射線治療,反而應該接受全身性治療,例如,我們會尋找化學治療或是新的荷爾蒙治療。
所以,並非每個病人都適合全身性治療,放射線治療也非針對所有轉移的點都去照射。根據攝護腺癌病人的切片,我們對病理基因有所了解後,會據此作判斷,若是屬於轉移風險比較低,可以做更精準的PSMA SCAN去了解全身轉移點的位置,然後做精準的全身多部位放射線治療,但這因人而異。未來,我們將根據臨床風險與生物學特性,提供病人特製化的治療。

問 : 鄭醫師:請問針對這種轉移的概念,目前接受的定義是什麼?
答:林醫師:對於轉移性攝護腺癌,例如寡轉移性攝護腺癌,一般認定是只有骨頭轉移,沒有其它內臟轉移,且骨頭轉移病灶少於四處,如此,我們就會針對原發病灶攝護腺與轉移病灶,檢視是否能做更多的局部治療,以達到根治的可能。另外,轉移處很多的時候,全身性治療,例如前述提到的傳統荷爾蒙治療,現在的觀念是,在荷爾蒙有療效時,就合併使用化學治療,或是新的荷爾蒙治療,如此,讓荷爾蒙壓制腫瘤細胞的時間大幅延長。這部份因為健保尚未開放給付,目前做法是讓病人與腫瘤內科醫師溝通,然後同意自付再來進行。

問 : 鄭醫師:剛才提到寡轉移的定義,主要就是骨頭轉移,轉移的部位有些是採三個,有些是五個,林醫師提到四個,這之間就是要考慮病人的身體狀況。所以,對於攝護腺癌,目前想法更為積極,因為大部份病人可以活超過五年甚至十年。林醫師提到的全身性治療,即是使用新一代的荷爾蒙治療,以及化學治療;有些則是要用林醫師提到的所有轉移病灶都做放射線治療。面對這些選擇,你如何向病人建議?
答:林醫師:有效的治療工具其實很多,重點是次序,以及能否合併使用。哪個先,哪個後,目前還沒有確切的指引,尤其是局部治療是否合併全身性治療。我通常會用現有的數據告訴病人,可能的好處與壞處,主要是要看病人的症狀。如果局部症狀明顯,影響生活品質,局部的手術切除或是放射線治療,就有幫忙。另一方面,其實就是很多治療都提前使用,例如化學治療與自費荷爾蒙,但也要考量病人負擔能力。荷爾蒙治療本身就能控制一段時間,如果病人年輕力壯,五六十歲,我們會選擇在他身體狀況好的時候積極治療,設法大幅延長這一段時間,讓腫瘤失控的時間延緩出現。

攝護腺癌功能團隊討論個別病人治療計畫

問 : 鄭醫師:面對這麼多的治療選擇,不同醫師可能有不同意見,和信醫院如何解決?
答:鍾醫師:和信最大的特色是每個星期會有功能性團隊會議,包括外科,內科,放射腫瘤科甚至病理科等醫師,討論病人的所有狀況。治療的選擇常常牽涉到個人問題,包括年紀,共病,例如糖尿病,還有心臟血管問題等。舉例而言,雖然前面提到已有轉移時,因為攝護腺癌與男性荷爾蒙有關,荷爾蒙治療常是第一優先,可是,如果病人的心臟血管無法承受荷爾蒙引起的壓力,甚至有中風或是心肌梗塞的風險,此時,就必須另作考量。所以,有時候,我們會考慮是否用放射線治療先抑制腫瘤,再降低荷爾蒙用量,以減少心臟的壓力。或是,當病人在外院已接受治療,第一線荷爾蒙治療失敗,此時我們要啟動第二線荷爾蒙治療,或是開始化學治療,但可能傷及骨髓或神經系統,或腎臟功能受到影響,基於這些考慮,包括腎功能,年紀,用藥史等,我們會參考後再決定用藥次序。所以,對於這種比較複雜的病人,會經過稱為多科整合治療程序,才能提供病人完整周全的治療計劃。簡而言之,面對病人絕非就是不變的第一線,第二線,第三線,而是一個多科整合會談的結論,然後與病人討論,才按照治療計劃去進行,這些都需要家屬,病人與各科醫師之間完整的溝通。

鄭醫師:這正是科學帶來的進步,病人的存活率提高了,但是醫師的考量相對也增加許多,例如共病,年齡,經濟負擔等都很重要。此外,前面也提到健保尚未給付的新藥問題。感謝兩位醫師,讓我們對攝護腺癌有了初步的了解。

泌尿系癌團隊: