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【和信醫訊vol.17】預立醫療決定

2020-08-142020和信醫訊病醫關係身心調適醫療環境與制度

01 配圖-1_Unsplash

2019年開始正式施行的《病人自主權利法》,是全亞洲第一部完整保障病人自主權利的專法,其核心概念是透過「預立醫療照護諮商」(Advance Care Planning,ACP),幫助我們在意識清楚時完成「預立醫療決定」(Advance Directive,AD)。

透過這篇專訪,本院緩和醫療科莊永毓醫師將為您說明「預立醫療決定」為何重要?「預立醫療照護諮商」如何進行?以及誰可以接受諮商?

《病人自主權利法》的概念

隨著醫療技術越來越進步,人類的壽命越來越長,我們都嚮往能夠健康地活到最後一刻,並在最後一刻從容地與世界告別,為了實現這樣理想的狀況,我們都應該提早思索,當真的來到生命終點前,我想接受或拒絕的醫療項目有哪些?我想以什麼樣的姿態與家人一起留下最後的珍貴記憶?

莊永毓醫師說明:《病人自主權利法》保障每個人對醫療措施知情、選擇與決定的權利,讓我們可以趁意識清楚時,就先決定自己想接受或拒絕哪些維生醫療措施、人工營養或流體餵養,在經過「預立醫療照護諮商」後,簽署具有法律效力的「預立醫療決定書」,這份決定書會被註記在健保卡中,當未來發生規範中的五種臨床狀況,這份法定文件便可以捍衛我們自行選擇醫療措施的權利。

五種臨床狀況

一、末期病人,在本院最常見的狀況是癌症末期,但實際上不只限於癌症,末期病人的定義是指罹患嚴重疾病,醫師客觀診斷認為不可治癒,且有醫學上之證據,近期內生命就會走到終點者。

二、處於不可逆轉之昏迷狀況

三、永久植物人狀態

四、極重度失智

五、疾病狀況或痛苦難以忍受,疾病無法治癒,且依當時醫療水準無其他合適解決方法之情形。主要都是罕見疾病,例如漸凍人及原發肺高壓等。

至於如何判斷病人是否屬於這五種狀況?或者疾病是否真的來到末期呢?莊醫師呼籲讀者不必過度擔心,因為判定標準不會只依據一位醫療人員的主觀意見,法案規定須經由兩位相關專科醫師的確診,以及兩次緩和醫療團隊的照會,才算符合標準程序。

任何人都能接受「預立醫療照護諮商」嗎?

只要是完全行為能力人 (年滿20歲或未滿20歲但已結婚,且心智健全者) 都能接受諮商,並簽署預立醫療決定。

莊醫師強調:此法案的核心精神,在於呼籲一般民眾趁身體還健康、意識清楚時就提早思考關於自身醫療決定的問題,最好在尚未遇到以上五類的情況之前,就先來預約接受諮商。當然,如果疾病已經發生,有迫切需求的病人更建議儘快來接受諮商,不過最理想的狀況,是在還沒有時間與精神壓力時就先想好,萬一生命即將終止,我想要接受什麼治療,而什麼又是不要的。

多一天的幸福還是多一天的辛苦?

在臨床上,醫療團隊常遇到病人已經接近末期,或者已經變成永久植物人,沒有辦法自行表達,且生命即將凋零,在這種情況下,許多醫療措施都介於可做與可不做之間,此時往往都是由病人家屬在做決定。站在醫療的立場,只要醫療技術許可而且又符合醫療倫理,醫師都可執行這些措施,但事實上這些措施很可能無法解決病人的痛苦,只是延長病人受苦的時間,對於病人是否能恢復健康,並沒有實質上的幫助。碰到這樣兩難的情況,通常不只有醫療人員會陷入困境,家屬的內心也會產生煎熬,因為病人自己不曾表達,家屬們只能夠憑藉著印象,假設病人可能會怎麼想,或者是家屬自行幫病人做決定。

在和信最常碰到的情況是癌症末期,大概有八成以上的末期病友都不希望施行心肺復甦術,因為來到癌症末期,靠心臟按壓急救回來,事實上對疾病本身並沒有治癒的效果。又例如末期病人常發生尿道感染、肺炎及肺部感染,依靠給水、給抗生素,甚至給到最後線的抗生素,的確有可能幫助病人在控制感染的情況下多撐幾天、幾個禮拜、甚至一兩個月,但曾有病人甦醒之後,反而不認為延長這些時間對他是有幫助的。然而多數家屬都希望盡力搶救病人的生命,因為除了不捨,若沒有嘗試過就直接放棄,可能會讓家屬產生難以抹滅的愧疚感。

01 配圖-2_Unsplash

不同的價值觀  相同的生命價值

「預立醫療決定」便是在避免上述情況發生,每個人的價值觀不盡相同,但每一個獨一無二的生命都應該受到同等的尊重,是否要利用醫療措施爭取壽命的延長,而延長有限的時間是否有尊嚴、品質,只有正在承受著病痛的病人自己知道,將醫療決定權明確地交付給個人,不僅是對個人生命價值觀的尊重,同時也確保醫護人員在病人面臨某些臨床狀態時,可以執行最符合病人意願的醫療措施,且獲得法律的保障,此外,藉由尊重與支持病人所做的決定,能夠減輕家屬必須為病人做決定而產生的壓力與內疚,進而體認到自己是在幫助病人實現心願。

諮商的流程與規定

原則上只會進行一次諮商,完成後意願人可於當場或之後才簽署預立醫療決定書。目前為止每位來和信諮商的意願人,醫療團隊都會花一個半小時為他詳細說明,說明完後再回答他們的提問,在生命的末期要不要用抗生素?要不要輸血?要不要洗腎?萬一心臟停止要不要用葉克膜?等等,這些對多數人來說可能是全新的資訊,需要團隊提供充分的解釋,也需要時間思索,因此意願人不必立刻完成簽署,可以把書面文件帶回家思考,我們也會鼓勵意願人在思考過中若想到其他問題,隨時再來詢問。

法律規定要進行諮商,必須邀請至少一位二等親內的親屬陪同,另外還要兩位見證人,而陪同的親屬可擔任其中一位見證人,因此常見到的狀況是三人一組,意願人、親屬加一位見證人。就我們的經驗,從諮商到簽署大概會在一個月內完成。當意願人完成簽署,醫院就會幫他把這份文件上傳,註記在健保卡,未來即使他不在這家醫院就醫,到全國各家醫院也都能看見,而醫師和家屬都必須依據內容,給予病人想要的治療選項。

簽署完成後,有反悔的機會嗎?

雖然法規裡有醫療委任代理人的設定,可以在意願人意識昏迷時代為表達意願,但莊醫還是建議,最好由自己來做醫療決定,而且即使未來價值觀改變,我們還是可以修改過去預立的醫療決定,想更改本來決定的項目其實很簡單,如果是本來不想做,而現在要做,只要口頭聲明就好,而如果是本來想做卻變成不想,就要經過比較嚴謹的書面聲明程序。我們會鼓勵如果意願人的心意改變,可以即時跟醫療團隊連絡,把之前簽的預立醫療決定同意書重新檢視過,接著醫療團隊會幫意願人上傳更新過的決定書,而且這道手續不會另外收費,不必再諮商一次。

把握善終的權利

生命終點前的醫療決定,對每個人來說都至關重要,因為無論對誰而言,如何面對死亡永遠是無可避免的課題,提早決定自己想以何種姿態向世界告別,並簽屬「預立醫療決定」,當關鍵時刻來臨,不僅可以減輕家人的心理負擔,也可以讓自己在生命後期保有尊嚴,讓適當的醫療幫助我們維持好的生活品質與心靈上的平靜。

 

完整版醫訊下載:和信醫訊VOL17
作 者:莊永毓醫師 (緩和醫療科)
關鍵字:醫學教室
期 數:Vol.17
出版日期:2020/08

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