整合診治多變的生殖細胞癌—兒癌整合診治團隊經驗談
生殖細胞癌的醫學突破
生殖細胞癌被美國臨床癌症學會選為其五十周年的五大癌症醫學進展之一，主要原因是現代醫療的進步，使過去九成無法存活超過一年的轉移性生殖細胞癌，提升至八成的治癒機率。而在當今，被診斷為睪丸癌 (絕大部分為生殖細胞癌) 的病人，九成五可望治癒。然而，臨床上我們仍然經常遇到少數難診難治的生殖細胞癌。
我記得當初加入和信團隊時，第一個幹細胞移植個案，便是一名遭前醫學中心放棄移植、也是占少數的困難血癌兒童，我看到了多科整合診治的強項，當時護理、營養、感染、藥學、病理、神經、呼吸、加護、內分泌、復健、身心、外科等等多重專業準則，適時適所的介入幫忙，讓這以造血幹細胞移植為主軸的治療平台，展現出了圓滿整合診治能力；我們成功達成這項高風險兒童血癌的移植任務，我也體悟了多功能整合診治的價值，並依此逐步推展於各式重症，包括難診難治的生殖細胞癌。
高風險生殖細胞癌的治療挑戰
緊接著這起困難血癌移植沒多久，就來了一位前醫學中心轉來、原發於縱膈腔的轉移性復發生殖細胞癌病人；這名年輕人在包括手術、放射線、強化學治療之下仍復發，且出現嚴重腦症狀。
其實，先進國家對於縱膈腔原發生殖細胞癌，已建立標準處理程序。我們整合標準化療加上精湛的胸腔外科手術，並提供鉅細靡遺的整合照顧，包括因發生局部出血、腫脹壓迫器官、類內分泌異常或腫瘤溶解症等生殖細胞癌特異的併發症管理照護，也治癒了多位病人，成績不亞於先進國家的四成以上治癒率。但也有像這位年輕人，標準療程失敗而復發的情況，根據當時先進國家的研究數據，若不採取高劑量移植，搶救率僅4%；即使加上單次高劑量移植，搶救率也僅提升到10%，更糟的是，即使初步搶救成功，也沒有長期緩解的案例。
記得當時看到 New York Memorial Sloan-Kettering Cancer Center的Feldman醫師新發表的三重連續移植術，這項技術的研究顯示，面對這類高風險病人，其長期治癒率可達近 30%，這讓我深受鼓舞，而我們的幹細胞團隊及臨床藥師，也隨即進行沙盤推演，仔細評估此項技術的可行性。
於是我們召開了家庭會議，向病人的家人、以及最緊密照顧他的女朋友，說明治療計畫，並提出採用三重連續移植術進行搶救的方案。在親朋好友的強力支持下，這名年輕人勇敢地接受治療，並成功戰勝這恐怖的復發型縱膈腔原發生殖細胞癌。
這起案例中，我最印象深刻的，是在他生病期間不離不棄的女朋友，最終與這年輕人有情人成眷屬，可說佳偶天成，最近回診仍是鶼鰈情深。在這項成功經驗的基礎上，我們陸續為三位復發的縱膈腔原發生殖細胞癌病人，施行三重連續移植術，並成功治癒了其中兩位。
未知原發病灶的生殖細胞癌
我們也碰到另一種極為惡性的生殖細胞癌，其特點為找不到原發部位、卻已經廣泛轉移。
我記得第一位這樣的病人—一名年輕的男孩，他的癌細胞如散彈般擴散至骨骼與淋巴結，但無論如何檢查，都無法確定原發腫瘤的位置。他從醫學中心輾轉過來求治，後來在我們病理與腫瘤標記測試下，確診這位男孩為轉移型生殖細胞癌。他很勇敢地接受一系列的整合診治，但初步抗癌效果不彰，最後也接受了辛苦的三重連續移植術、和後續種種嘗試性的標靶療程，可惜這只幫他多撐了兩年左右；即使治療辛苦、且結果令人失望，但他直到最後一刻，卻始終保持樂觀心態。
當末期癌細胞轉移到手臂骨頭，他的手已舉不起來，酷愛金庸小說的他、在強嗎啡止痛後，竟然微笑著跟我說：
「陳醫師！我現在變成楊過 (神鵰俠侶中的斷臂主角) 了！」
多年過去，回想起來，還是一陣鼻酸，但因著他的經驗，我們後續快速診治了數位類似的病人，有些還證實是所謂「消失的睪丸癌」，也因為快速進入以三重移植術為骨幹的整合診治平台，成功救了好幾位病人，甚至包含散彈式轉移到腦部者，在文獻上傳統療程救不到兩成，卻在接受三重連續移植術後，搶救成功。
三重連續移植術的關鍵角色
三重連續移植術費時費工，這項技術的成功，離不開許多幕後英雄的默默付出。
護理與行政團隊在繁瑣的細節安排上辛勤奔走，確保療程順利進行；幹細胞收集的高超技術，亦是成功的關鍵之一。值得特別一提的是，為了讓我們能夠安心使用高劑量藥物，藥師團隊早早建立完整的藥物監控體系，其中一位藥師更曾往返歐美頂尖實驗室，積極折衝協商，為我們奠定穩固的用藥基礎。此外，社工團隊在健保無明文給付、卻因我們需較高幹細胞量的需求下，提供補助昂貴的新代幹細胞驅趕藥物，正是這跨領域的整合努力，讓三重連續移植術得以順利執行，並為病人帶來希望。
截至目前為止，已有十位瀕臨絕望的病人接受了三重連續移植術，全部初步搶救成功，其中更有六位極可能達到癌症痊癒的結果。
未來治療趨勢與新希望
然而，多變的生殖細胞癌仍存在一些無法僅憑現有藥物技術治癒的狀況。
還記得有兩位年輕人，在前醫學中心經歷第一線、第二線、甚至多種實驗性療法，包括標靶治療，然而腫瘤不僅未縮小，反而持續增長，但惡性腫瘤標記卻異常的持續下降。當他們來尋求協助時，我們迅速確診為「畸胎生長症」，立即藉由精湛的外科手術，使得他們原以為是藥石罔效的末期癌症不藥而癒。
此外，生殖細胞癌也可能合併第二原發癌，這類個案需要更精細的個別化鑑定，以確保病人能夠接受最適合的精準療程。
我們很幸運，後來有基因研究團隊的加入，使我們得以從更廣闊的視角來理解這種多變的癌症。目前，我們已經取得初步成果，例如發現某些病人自出生起便攜帶特定的先天基因變異，並進一步探索這些基因如何一步步促使生殖細胞癌化。
這正是我們現階段的著力重點，希望我們這組團隊，於病人、於科學，都能有所貢獻！
結語
這些年有幸在和信家庭有各種體驗，而生殖細胞癌的經歷，我感受到群策群力、整合診治的力量，也看到以病人為中心的文化，以及臨床與研究的和諧並行。
我相信多功能整合診治仍是在過去、現在、與未來的治癌圭臬；許許多多突飛猛進的新科技，像次世代多體技術、新代抗體技術、新代細胞治療、甚至人工智能等，更能逐步添加擴充於多功能平台上，幫忙病人！促進健康！
作者：陳榮隆醫師