【婦癌整合討論日誌】疑處務須慎究，莫存僥倖之心
這是一位中年近停經女性的故事。在2023年底，她被診斷為子宮內膜癌。影像顯示只有4x4x1公分的單一腫瘤，侵入子宮肌層小於一半，並出現一個右腹股溝淋巴結異常。臨床醫師判斷影像無其他轉移跡象，認為腫瘤仍處於早期階段。許多醫院習慣於先安排手術，臨近手術前才完成所有檢查。該病人根據病理報告及初步超音波檢查，被判定為初期子宮內膜癌，當時尚未完成MRI檢查。基於初期診斷，醫師讓病人選擇是否保留卵巢，病人選擇保留。
手術前兩天進行的MRI顯示右側鼠蹊部淋巴結有異常，但因手術在即，未安排進一步檢查，僅決定手術中摘除右側鼠蹊部淋巴結。病人接受了機器人輔助手術，包括腹式全子宮切除術、雙側輸卵管切除術、骨盆淋巴結清除術及右腹股溝淋巴結切除術，卻保留了卵巢。然而術後病理報告顯示，腫瘤侵入子宮肌層小於一半，但伴有淋巴血管侵犯。子宮頸及雙側輸卵管未見癌細胞，但右腹股溝淋巴結有轉移性癌細胞，並伴局部擴散，將子宮內膜癌分期提升至第四期。隨後，病人接受多次化療及右腹股溝區放射治療。
六個月後，盆腔MRI結果令人振奮，未發現異常。然而，2024年9月，病人的CA-125指數異常升高，引發擔憂。10月的電腦斷層掃描顯示雙側卵巢、輸卵管及寬韌帶出現腫塊，疑為惡性腫瘤。她因雙側腹股溝及大腿疼痛尋求第二意見，疼痛最初被認為是肌肉拉傷，後被確認為癌症相關。
醫療團隊回顧既往病理報告及影像後發現，初次癌症時右側鼠蹊淋巴轉移已顯現侵略性特徵，並伴隨淋巴血管侵犯及腹膜洗滌液異型細胞。近期的PET CT掃描顯示盆腔內兩個大型高代謝卵巢病灶及腸繫膜區域若干潛在轉移病灶。腫瘤標誌物CA-125及CA199顯著升高，顯示可能復發。
基於上述病情，醫療團隊建議進行複雜的開腹手術，包括減瘤手術、雙側卵巢切除術、腹網膜切除術、闌尾切除術及可能的主動脈旁淋巴結摘除術。同時，術後計劃對腹部切口進行低輻射放射治療，以減少疤痕形成的機率。
她正在準備面對即將到來的手術及放療，或許此刻回想起初次手術後的希望，卻仍籠罩在復發的陰影下。這提醒我們，即使癌症看似受控，仍可能以無聲且毀滅性的方式再次出現。
後記
王宗德醫師建議，手術中若能對淋巴結進行冰凍切片檢查，並確定轉移，則不應保留病人的卵巢。因為第四期疾病患者存在卵巢擴散的高風險，且轉移至卵巢有時難以用肉眼判斷。更合理的做法是在術前安排超音波導引右側鼠蹊部淋巴結進行抽吸或切片檢查，若確認轉移，應要求病人同時切除卵巢。
婦癌小常識
子宮內膜癌（子宮癌）的FIGO分期
第一階段：癌症僅限於子宮內
- IA1：非侵略性，局限於息肉或子宮內膜。
- IA2：非侵略性，侵入子宮肌層少於50%，無或僅有局部的淋巴血管侵犯（LVSI）。
- IA3：低級別子宮內膜樣癌，局限於子宮，伴低級別卵巢侵犯。
- IB：侵入子宮肌層達50%或更多，無或僅有局部淋巴血管侵犯。
- IC：侵略性組織型態（如漿液性、高級別子宮內膜樣等），無肌層侵襲。
第二階段：涉及子宮頸及淋巴血管侵犯
- IIA：浸潤子宮頸基質。
- IIB：具有顯著淋巴血管侵犯。
- IIC：伴隨任何程度的肌層侵襲。
第三階段：局部擴散超出子宮
- IIIA：侵入子宮漿膜或附件。
- IIIB：擴散至陰道、子宮旁組織或骨盆腹膜。
- IIIC：淋巴結轉移。
第四階段：晚期疾病
- IVA：侵襲膀胱或直腸黏膜。
- IVB：骨盆外腹膜或遠處轉移。
分子基因分類
建議對所有子宮內膜癌進行完整的分子分類（POLEmut、dMMR MMRd、NSMP、p53abn）。
整理者：方麗華藥師
本文同步刊載：臨床藥師日誌: 11月 2024