【和信醫院雙週刊323】抗癌之戰 新年回顧與展望癌症治療的進展
一位腫瘤科醫師將各式各樣的打擊癌症的手段比喻像是遊樂場的打地鼠遊戲。一開始，還能冷靜預備著下一隻地鼠冒出來時，立即出擊。但是地鼠出現的速度加快時慌了手腳，不僅木槌亂飛，敲打的力道也愈重；終究還是輸給地鼠，而且弄得自己很累！……
歲末年初是回顧與前瞻的時節。癌症醫學一些意氣風發的成就背後，也點綴著無數的摧折心志的挫敗。昨日雖然已成歷史，卻也為明日的癌症醫學舖設無限的想像空間。癌症如同許多其他疾病，是人類史上始終存在的健康與生命的威脅。隨著文明的進展，許多過去是棘手的疾病已經可以治癒或轉變成可以控制良好的慢性病，而癌症仍然是那撬不破的硬殼子，是先進國家的第一或第二位死因。
波士頓的公共電台（WBUR）在今年初開始一個有關癌症研究、治療史的連續報導。WBUR的癌症報導引言包括1971年尼克森總統對癌症宣戰（War on Cancer）到2016年歐巴馬總統的癌症登月計畫（Cancer Moonshot以登月計畫般的決心與意志，尋求治癒癌症的終極目標）。這兩位總統雖然使用不同名稱宣告抗癌政策，他們其實是有大致相同的實質意義，也就是美國政府將投資大筆經費支持癌症研究，加速尋求更有效的治療方法。差異之處是歐巴馬總統的抗癌計畫，強調矯正過去在癌症研究發展上的一些缺失與阻礙，促進科學家之間的密切合作。
讓我們回顧1971年以來，癌症知識增長了多少？癌症的治療有哪些進展？未來該從哪個方向繼續努力？
癌細胞像此落彼起的地鼠
一位腫瘤科醫師將各式各樣的打擊癌症的手段比喻像是遊樂場的打地鼠遊戲（Whack a Mole）。這個遊戲的規則是在地鼠冒出地洞的瞬間，用一隻木槌將它打回地洞裡。問題是，地鼠一隻接一隻此落彼起，以加速度出現，令人疲於奔命，最後，木槌通常是輸的一方。玩過這個遊戲幾次的經驗是，一開始，地鼠冒出頭的速度還不是太快時，我還能冷靜但是聚精會神地預備著下一隻地鼠冒出來時，立即出擊。但是到後來，地鼠出現的速度加快時，我好像是慌了手腳，不僅木槌亂飛，敲打的力道也愈重；終究還是輸給地鼠，而且弄得自己很累！這個比喻真是相當傳神。癌細胞誠如這些此落彼起的地鼠，一開始還有空間讓我們冷靜擬定治療策略；當癌症愈演愈烈時，如同加速冒出洞的地鼠，讓人亂了方寸，做不出理智、理想的決定。這位腫瘤科醫師將各種癌細胞生長的可能機制比喻像是地鼠，建議也許要使用好幾隻木槌同時作工，才有勝算。
80年代：認知癌症是正常細胞基因突變
過去，我們對這些「地鼠」（癌細胞生長機制）所知有限。一直要到80年代過後，才認知癌症其實是正常細胞基因複製過程，出現關鍵性錯誤（所謂基因突變），造成有如骨牌效應般的後續事件與發展。即使在治療期間，癌細胞常常繼續演變，產生新的基因突變，使得原本有效的治療變成無效。這是臺灣治療肺癌的醫師們可以深刻體會的，雖然許多肺腺癌病人一開始對標靶藥有近乎奇蹟的反應，但是多數人在幾個月後病情就再次惡化。針對這種肺腺癌狀況的某個特定基因突變，目前已經有新的標靶藥。但是新藥也仍然不是全壘打，它也是終究會失敗，因為癌細胞是道高一尺，魔高一丈，總是不停地演變出具有抗藥性的新的基因突變！這並不是肺腺癌獨特的現象。雖然近年來有眾多上市的各種癌症標靶藥，這些絕大多數並不是全壘打。話說回來，它們的確也慢慢地讓我們在治癌戰略上進攻到一壘、二壘、三壘。怕的是人類與癌症的這個競賽，三壘之後還會有四壘、五壘……，而本壘可能是永遠到不了的目標。
最近5年：癌症醫學的耀眼新星是免疫治療
標靶藥在90年代末，有著震撼腫瘤界的革命性成就，但是近二十年後的今天，我們不得不有如從走在雲端的憧憬，掉回到地平面，承認我們距離治癒癌症仍然有一段漫漫長路。
最近五年左右，癌症醫學的耀眼新星是免疫治療。以強化免疫系統既有的撲殺癌細胞能力來治癌，也許會是那幫助我們推進到本壘的最有利的武器。目前已經上市的免疫檢查哨抑制劑（Immune Checkpoint Inhibitors）除了對黑色素瘤、何杰金氏淋巴瘤，還有一種很罕見的皮膚癌Merkel Cell Carcinoma特別有效之外，絕大多數的癌症對這些藥物的有效反應只有一到兩成。
但是免疫檢查哨抑制劑只是腫瘤醫學追求免疫治療的起跑點，相信陸續會有更多更好的免疫治療方式。其中，CAR-T（Chimeric Antigen Receptor T cells）使用病人自己的T細胞加以基因改造工程，使它有如導向飛彈，能正確而且澈底地將它所被附與使命去消滅的癌細胞清除。這在已經接受過各種藥物、最頑固難治的急性淋巴球性血癌病人有令人驚嘆的八、九成療效。目前CAR-T已經進入最後的臨床試驗階段，有可能在今年內取得美國FDA的上市核可。CAR-T的治癌理論基礎相當紮實，我深深地期待與祝福，這個方向將會是我們未來能克服所有的癌症的聖杯（Holy Grail）。
昂貴新藥，到底該由誰支付？
癌症治療的難題不全都是純醫學的難題。這些與時俱增的昂貴新藥，到底該由誰支付？整個藥價管制、醫療保險制度可能都要有革命性的改造，醫療事業才不至於造成國家社會的破產。
癌症登月計畫的背後，有一個令人感傷的故事。歐巴馬總統委託授權拜登副總統（Biden）主持癌症登月計畫，因為拜登副總統在前一年才經歷了喪子之痛；他的長子 Beau Biden在46歲的英年死於腦瘤。Beau Biden跟他的父親一樣是律師出身，曾任特拉華州（Delaware）的總檢察長（Attorney General）；在2008年還曾經在伊拉克戰場服志願役一年。在他患病治病不到兩年的期間，拜登副總統擔憂地告訴歐巴馬總統，他可能考慮賣掉他與他的太太居住的房子來幫助Beau的經濟困境。歐巴馬總統安慰鼓勵拜登副總統不要擔心錢的問題，他會在經濟上全力支援。這個故事數說了抗癌之路的層層心酸。如果貴為世界第一強國的副總統需要考慮賣掉房子，來幫忙他的已經成年的兒子治療癌症，那麼，多少平民百姓家庭因為癌症治療而破產呢？
但願癌症醫學研究者謙卑、周延、負社會責任與使命感
今年美國足球（橄欖球）超級盃大賽是新英格蘭的愛國者隊（New England Patriots）與亞特蘭大的老鷹隊（Atlanta Falcons）的對決。賽前的兩週，全國沸沸揚揚討論與賭注勝負；雖然大家都預測這將是一場難分高下的激戰，超過半數的人認為愛國者隊會再度衞冕。對於我這個不見得很懂美式足球爾虞我詐戰略的球迷而言，一些運動記者在報導愛國者隊的教練和四分衛（quarterback）的表現與成就時，幾乎是迷信波士頓等於智高一等的情節，讓我很不以為然。所以，一反常態，身為波士頓人的我，下意識裡，為老鷹隊加油。老鷹隊上半場表現出色，但最後還是功虧一簣地在延長賽時，輸給了愛國者隊。
有時候，波士頓太多的勝利與獎盃，令我不安，因為這些榮耀可能帶來的自滿與傲慢。波士頓最著名的事是她的一流的學術機構，包括在癌症醫學及醫療政策制度上的研究，都是傲視全球的。波士頓的公共電台（WBUR）的癌症專題報導訪問了以首先發現致癌基因而舉世聞名、在波士頓麻省理功學院任教的Robert Weinberg博士。他謙虛但是語重心長地呼籲：我們投下大量財力與人力研究治癌之道，只能得到有限的成就。更重要的，也是大大有功效的是加強癌症的預防；例如推廣戒煙，預防肥胖。這不正是中國兩千多年前就有的智慧嗎？「上醫醫病之未發」！聽Weinberg博士一席話，讓我心裡感到溫暖，也肯定我對波士頓的崇景。
但願癌症醫學的研究學者是謙卑、周延的。在研發新的癌症治療的同時，不忘癌症預防的重要性。並且科學家們是深負社會責任與使命感的。期待他們為整個醫療經濟體系走出一條可長可久的路！
完整版雙週刊請下載：和信治癌中心醫院與您323
作者／編者：胡涵婷醫師 圖／許昱裕
關鍵字：癌症基本知識、癌症治療、醫療環境與制度
期數：323
出版日期：2017/03/01