【和信醫院雙週刊309】術中放射治療 不是乳癌治療選項-細說部分乳房放射治療
目前在台灣「乳房保留手術加上術中放射治療」（IORT,intraoperative radiotherapy)，在某些醫院有增加之趨勢。基於保護台灣女性乳癌同胞之立場、我必須表達非常強烈反對的立場。在放射治療一百年的歷史中、對於治癒性的癌症、沒有用單次而且是術中放射治療來完成使命的。這種技術一般只使用在局部加強或是症狀的治療。
本文就以下重要的觀念及事實為讀者解釋「術中放射治療」現在不應該，未來也不可能成為乳癌乳房保留手術治療的選項。
術中放療局部復發率高於全乳放療
歐洲大規模研究TARGIT乳房保留手術術中放射治療所選擇的病人群為復發率非常低之病人、這群病人不做放射治療復發率也很低。所以在開刀中給單次的放射治療就是錦上添花。而且這個研究目前只追蹤了四年，已經看到術中放射治療局部復發率高於全乳放射治療。當追蹤滿十年時這個局部復發數字可能就已經無法接受。乳癌病人接受局部腫瘤切除，標準治療需要加上術後全乳放射治療。
確定的病理切片報告，術後才分次放療
歐洲以及美國進行了二十年的研究；嘗試找出適合部分乳癌放射治療的病人。目前大家可接受的為大於六十歲、腫瘤小於兩公分而且沒有危險因子之病人。在此，必須再次強調歐美的放射治療準則所建議的部分乳房放射治療的適應症不能直接拿來套用當作術中放射治療的適應症。目前部分乳房放射治療有大規模臨床試驗支持的都是開刀後有確定的病理切片報告、術後才進行的治療、不是在手術中進行的。乳癌術中放射治療最根本的缺點在於病人腫瘤的病理狀況完全不清楚；因為目前的影像檢查並沒有好到可以精準判斷腫瘤的大小，而且危險因子以及期別一定要等正式的病理報告才能判定。
放射治療是一種局部治療、任何先進技術都有不夠完美的地方；在我們照射範圍內不單單是腫瘤細胞還有正常組織。為了要確保放射治療可以讓悪性細胞死亡而保留正常細胞之功能、最重要的做法就是分次治療。只有一次的放射治療、照射範圍內的好壞細胞得到同樣的傷害；劑量太高好細胞受不了、劑量太低悪性細胞死不掉。
放射治療殺死腫瘤的原理
放射治療殺死腫瘤的原理如下：放射線是高能的X光、用放射線的機器，將這能量準確的送到應該送的地方，這能量會破壞細胞裡面DNA雙股螺旋體的結合，而使得DNA鍵斷裂、細胞因而失去再生的功能。細胞因再生功能受損而失去其生命力。
原則上在治療範圍內的正常組織以及惡性腫瘤細胞都會均勻且平等的接受同樣放射線劑量，為何在放射線4-6週的療程後，惡性組織被消滅，而正常組織仍能保有一定之功能，其原因有二，其一在於正常組織的修補功能優於惡性細胞。另一個非常重要的因素是惡性細胞多在分裂的狀況下，放射治療對正在分裂中的細胞之殺傷力遠高於在靜止期的正常組織，將此二大因素合併，就可利用分次治療（fractionation）的方式達到目的。
術中放療違背放射治療原則
就技術面而言；腫瘤周邊兩公分的組織都是復發高危險區，術中放射治療的技術只能夠包含一公分的範圍，而且放射線劑量不均勻，因此無法有效降低局部復發。外科醫師若將放射球管放的位置不好，不僅包不到危險區域還可能造成嚴重表皮副作用。就算病人乳房大小、腫瘤位置都適合放置放射球管；緊貼著球管的組織得到百分之百的劑量，1公分外只剩下不到50%的劑量。完全違背放射治療範圍內劑量誤差小於7%的原則。此外，IORT建議切除後放置放射球管應與皮膚有一公分以上距離，否則易導致皮膚壞死。局部廣泛切除乳癌病灶時，在腫瘤邊緣多切一兩公分的安全範圍後，若要另保有一公分以上至皮膚的距離，手術前腫瘤的前方邊緣距離皮膚大約需有兩公分以上。東方女性乳房較小，能夠符合此一標準的女性不多，除非是腫瘤位置很靠近胸壁，或是腫瘤非常小，否則通常得乳房大小為D罩杯以上才能確實符合原設計要求。
歐美放腫界都不贊成術中放射治療
乳房保留手術加上術後的放射治療；目前大家正在努力尋找一群可以只做局部乳房放射治療的病人，目的是為了節省時間以及醫療成本，同時也希望減少治療副作用。並不是為了要達到更好的疾病治癒率。在歐洲及美國的放腫界研討會也都不贊成術中放射治療。最大的原因就是病理期別不清楚；還有放射線劑量不均勻；術中球管放的位置不一定是真正的危險區。再怎麼改良技術都無法克服這些根本的難關。
部分乳房放射治療
乳癌病人接受乳房保留手術加上術後全乳放射治療是目前癌症醫療界所認可的標準治療。早在二十年前歐洲以及美國就開始為了找尋一群病人不需要接受全乳放射線、只需要接受部分乳房放射治療而進行大規模的臨床實驗。經過二十年、部分乳房放射治療之第三期臨床試驗目前只有組織插種(interstitialbrachytherapy)的治療，在低危險群的病人達到治療效果相同而且美觀的結果。加拿大的一週內完成的三度空間放射治療、因為乳房的外觀品質較差；這樣子的做法無法為放射腫瘤界所接受。至於術中放個球(mammosite)之後再給放射線的技術尚無第三期臨床試驗支持；在美國很多地方也流行。原因是對美國的保險公司來說，這種做法比全乳放射治療省錢；醫生願意做，他們就付錢。反正選的都是非常低危險的病人，五年內看不出差別。
部分病人只需接受部分乳房放射治療不影響療效
部分乳房放射治療的臨床資料其實滿多的，但是大多不是我們所謂的第三期臨床試驗。但是經過這麼多的臨床經驗，我們相信應該會有一群病人只需要接受部分乳房放射治療，而不影響其治療效果。
目前在歐洲的共識是年紀大於五十歲、腫瘤小於三公分、細胞分化良好(NucleargradeI,II)、有2mm的手術乾淨邊緣、荷爾蒙接受體陽性、HER2陰性、沒有淋巴結轉移。且病人必須接受抗荷爾蒙治療。美國的共識是年紀大於六十歲、腫瘤小於兩公分、細胞分化良好(NucleargradeI,II)、有2mm的手術乾淨邊緣、荷爾蒙接受體陽性、HER2陰性、沒有淋巴結轉移、無小淋巴管小血管侵犯(nolymphovascularinvasion)，非多發性(nomulticentricity)，沒有超過25%原位癌(noEIC)。且病人必須接受抗荷爾蒙治療。
當執行部分乳房放射治療時，放射線的技術強調一定要對手術範圍(tumorbed)有兩公分的劑量包覆、才能將危險區都照到。目前可以使用的方式就是跟全乳放射治療一樣用三周15-16次的療程、範圍不用包含全乳、只包含原來腫瘤的位置加上兩公分的安全距離。這樣子病人的乳房組織受傷較少、照到肺的劑量也較少，也不必費盡心思用各種技術減少心臟的劑量。
所以要再跟讀者強調的是，一次的術中放射治療只能做到一公分的危險區域包覆，安全距離不足。而且不是分次治療、所以無法達到將惡性腫瘤消滅但保留正常乳房細胞功能的效果。就算是符合部分乳房放射治療適應症的病人也不應該接受術中單次放射治療。
本院的乳癌治療準採美國較嚴格標準
適合部分乳房放射治療的標準很嚴格，本院的乳癌治療準則採用美國較嚴格的標準。如果病人了解部分乳房放射治療雖然有副作用較少的好處、她也要充分了解付出的代價是局部復發風險增高，因此，她必須接受規律的追蹤，以及時發現局部復發，進而這時治療。如果這是病人自主的選擇，經討論後我們很樂意配合病人的意願放寬標準，採用歐洲的準則。我們會選用我們最熟悉的三度空間局部放射治療:40-42.56Gy/15-16次，提供病人最適當的放射治療。
我們所要強調的是，做為專業的、負責任的醫師，必須提供給病人完整而正確的醫療資訊，選擇不同治療方法的利弊得失，然後與病人商討最符合病人需求的治療方法，病人在接受任何治療時，也應該要求並獲得最完整、最正確的醫療資訊，為自己做不會後悔的決擇。因此，在為自己做嚴重癌症的治療決策時，尋求第二意見的諮詢是保護自己的不二法則。
完整版雙周刊請下載：和信治癌中心醫院與您309
作者／編者：蔡玉真醫師(放射腫瘤科)
關鍵字：癌症治療、乳癌
期數：309
出版日期：2016/08/01