【和信醫訊vol.25】臨床藥師的天龍18部
圖：Photo by Andres Siimon on Unsplash
疾病的藥物治療能否成功，首要條件是醫師是否對症下對了藥，過來藥師是否教病人吃對了藥。
西元1997年，和信治癌中心醫院史無前例地開出了全台第一位無法創造收入的全職臨床藥師的工作，也開啟台灣臨床藥師的專職。 其工作內容是處理臨床藥物的相關問題，主要是癌症藥物特性多屬於金庸小說下的七傷拳，特性是先傷己如噁心嘔吐、掉髮、腹瀉、降血球。即便在2000年後如雨後春筍般的標靶藥物時代也有著類似的特性，只是傷及的器官不同而已；過來才傷敵，就是殺死癌細胞。若內功(身體)不夠雄厚充沛，萬不可練(給藥)，否則催肝損肺傷心廢腎，不可自制(需要住院療傷)。
醫學教育家威廉‧奧斯陸(Willian Osler )說「醫學是沒有把握的科學，也是尋求可能的藝術。」藥學也是沒有保握的應用科學，卻有著偵探小說的藝術氣質。臨床藥師要有如偵探般地了解且紀錄每個藥物的特性，有能力將這些藥物分門別類且對其黑暗史能找出因應對策，將其傷己的特性降至最低，同時提升殺癌細胞的能力。當不幸藥物慘案發生時，能抽絲剝繭找出兇手；能兼具預防與處理藥物有關慘案。
歷史上的福爾摩斯雖自稱是一名「諮詢偵探」，也就是說當其他私人或官方偵探遇到困難時常常向他求救，但他也不會只在辦公室解題。首先他會去案發現場，再通過觀察與演繹法和司法科學來解決問題。和信醫院的訓練也很類似。臨床藥師在醫療中是其中最具燒腦有趣的臨床工作之一。如何抓出哪個藥物的副作用，也需要有臨床藥師養成的天龍18部：
01.臨床習藥沒有讀書，就像沒有航海圖的航行；但是沒有病人，就等同沒有出海的航行。所以要儘量接受臨床挑戰，多讀多看病人就多會；笨沒關係。
02.藉助他人的專業，看偉大的臨床醫師或福爾摩斯怎麼問診辦案，模仿是最好的學習。相信詳細取得的病史，所以任何事都要問清楚。
03銀行搶匪定律。有錢的地方，才會有搶案；有藥的地方，才會有藥害。
瞭解藥物如何進出身體，科學上稱為藥物動力學；了解藥物在身體的作用，科學上稱為藥效學。藥物在身體行經的軌跡與造成器官的影響，是學會思辯與反省的好機會。
04.練好基本功夫。想成為有智慧的臨床藥師嗎?先把基本的藥理舞步練好。這些舞步有一種藥物的獨舞、兩種藥的雙人舞、一堆藥物一起跳的土風舞，步伐要踩好練好，氣質要優雅，免得混亂成一片，發生踩踏的不幸藥物交互事件。
05.症狀發生的時間和時序是否相關。這是學會推理的第一步。
06.問家屬、主責護士和其他相關人員藥物問題。四處打聽，真相常會在八卦裡。
07.特異體質族群是麻煩人。萬一對藥物引起發生過敏休克，會要人命。
08.常見的藥物副作用。70%的個案，要猜慣犯，就可穩拿70分。
09.千萬不可錯失診斷的時間。不要讓兇手在案發現場逃跑。皮膚疹子要馬上看，否則給了類固醇後，藥害犯罪現場就被破壞殆盡。
10.舊的診斷是真的嗎？過去的事實，不一定是真相。病人過去對藥物的過敏史，很多是臆測來的，不是真的。
11.有疑問，就再看一次病人。再檢視，永遠不會錯。如病人發生帶狀疱疹時，一開始出現紅疹時，你可能懷疑藥物。當你再看一次時，就會真相大白，兇手是病毒。
12.避免無止盡的錯誤迴圈。別轉轉轉，又不是跳土耳其蘇非舞。如你一直認為是藥害，事實上是病人本身疾病所引起的。如造成肝炎的原因可以是藥物、酒精、病毒、癌症轉移所引起的，如果一直執意在藥物上，就會成為一個錯誤迴圈。
13.過程正確比結果正確重要。但過程不正確，結果也可能正確。如紅疹是蚊蟲咬傷引起，但被認為是藥物。其實不管停不停藥，疹子最後也都會消失。
14.時間也是診斷的工具之一。不會或看不懂，等久了，答案也會出來。這時你要寫在你的日記裡，紀錄你學會了一個寶貴功課。
15.不知道哪裡錯了，先想哪裡「沒有錯」。想沒錯在哪?你不可能完美，一定會找出錯在哪? 知識是以自己所知甚多而驕傲；智慧是以自己所知有限而謙卑。
16.無為最難。發呆也是一招。有時候有些問題真的無解。就像男女分手，問不到真相，也無解。癌症病人吃中藥時，有時病人怕醫師不諒解，會一路否定到底，問不到真相是正常。
17.診斷是一個動態的過程，不要太早定論。螳螂捕蟬，黃雀在後，很難講。許多藥物案情有懸念，於是後面就有了意想不到的轉折。
18.當案情已複雜到你的大腦中邏輯無法運作，找一位比你聰明，腦筋比你清楚的臨床藥師幫忙。
擒兇找藥物有關副作用只是許多臨床工作的一項。其中的辦案除了邏輯推演與經驗外，也需要許多尖端的工具。如抽血才能證實肝壞、腎損、血球低下。有些藥物的副作用是在身體的濃度太高所致，所以測血中濃度很重要。為了釐清不是藥物所致，我們還需要影像學來分析問題所在。最後護理師、醫師、大家一起討論後，才會做出對病人最適合的決定。
圖：朱玉芬攝
臨床藥師過去是對醫院沒有產值的工作，健保過去不給付，阻止藥物對病人的傷害與降低藥物的副作用、優化藥物使用的臨床業務。隨著時代的前進，藥物的發展已從化學合成進入蛋白質分子，用活的細胞當藥的訊息時代。健保才意識到臨床藥師對病人醫療安全的重大貢獻。國外期刊也對臨床藥師特質也下了定義：
1.有不斷更新藥學新知想望2. 能夠清晰帶有批判性的評估文獻3.好的溝通技巧4.與其他專業人員合作討論 5.促進病人善用藥師的專業 6.有引領的能力。
和信治癌中心醫院在23年前就開始了這項臨床服務，將病人的用藥安全性放在醫院核心價值上。每天醫院的臨床藥師上演著藥物的天龍18部，能更精進，幫助更多癌症病人。
完整版醫訊下載：和信醫訊VOL25
作 者：方麗華藥師 (藥劑科)
關鍵字：醫學教室
期 數：Vol.25
出版日期：2021/08