【和信醫訊vol.17】建立容許醫師正當賺錢的健保制度

曾經在中央衞生部門任職16年的前健保局總經理張鴻仁，最近出了一本書《2030健保大限》。在專訪中說，若健保不痛下決心改革，停止以醫護人員的血汗換取便宜到不像話的醫療給付價格，2030年的健保將走向極端「勞保化」與「階級化」，將不再是令全民驕傲的健保。 張前總經理無奈地説，台灣人民對於健保「逢漲必反」，過去兩次調高費率，都逼得署長下台。根據我的觀察， 因為台灣健保當年是在選票的考量下，在官方與醫界都沒有做好準備時，被迫倉促上路，加上極端粗糙又不合理的給付制度，造成醫院經營的困難。

從健保開辦之始，醫界與健保局就形成對立而互不信任的關係，所以，25年來，不論健保政策是對是錯，醫界對於健保，則是「逢改必反」。這次，只不過是，健保署對於少數醫材，要以臨床實證等級訂定合理健保給付比例及民眾自付差額上限，這麽一項小小的調整，竟然引起醫界巨大的反彈，而驚動了蔡總統及蘇院長出來説話，顯然雙方關係更加水火不容。

很不幸的，這些日子以來，多半媒體的評論只是在操弄政治的是非，而沒有對於醫界「逢改必反」的現象做深層的分析，而無助於健保往對的方向改革。

陳時中部長解釋説，目前醫療使用的新興材料非常多，有些新材料在醫療的改善有意義，有些則意義不大，因此，健保署依照功能與效果訂出天花板價格，價格主要是根據效果與效益做分類。目的是要保障病人的就醫權益。

消費者文教基金會董事游開雄也説，過去自付差額的醫材確實有同款的醫材，在不同的醫療院所出現多倍的價差，因此，從消費者的角度來看，政府的管制是有必要的。監督健保聯盟發言人滕西華也質疑，自付差額醫材往往同一品項在不同縣市價差可達3倍以上，合理嗎？部立南投醫院院長洪弘昌就舉了一個例子，他說，有位莊姓民眾因為車禍肋骨斷裂四根，因為無法負擔原來治療醫院所建議約80多萬元自費骨材的手術費，而轉到部立南投醫院動手術，同樣用自費骨材，費用卻少了一半。

沈政男醫師説，球鞋好不好看，牛排好不好吃容易辨識，價格合不合理也容易判斷。但是，醫療器材卻非如此。如果醫師告訴病人自費引流系統比較好，用健保的引流系統不靈時，有可能再次開刀，不管機率多小，病人及家屬聽了，自費差額再怎麼高，也願意掏錢出來了！

醫改會董事長劉淑瓊則表示，目前的醫材比價網都是由各醫院自行申報，若要公開比價，政府也需要針對各醫院申報的價格有查核機制，而且，健保署也有責任將複雜的醫材資訊用民衆看得懂的方式介紹給民眾，讓民眾做選擇時有所依據。

李卓倫副教授，從他專業的角度解釋説，相同的醫材在不同醫院的價差，是一種就算有實價登錄或比價網頁，人民也無法理解的資訊，其主因在醫病之間訊息的不對稱性。當人民無法了解每一種價格背後所代表的品質意義時，「價格競爭」的市場效率就會消失，取而代之的就是整體醫療服務市場的「交易成本」無限擴大，這個交易成本包括人民耗費心力尋找和比較資訊的搜尋成本、即使比價之後仍然因為不了解，做出錯誤選擇而付出的健康代價、人民對醫療體系與政府的不信任等。

翁達瑞教授說得明白，他說，醫師的職責是救人，不是銷售醫材，醫院兼賣醫材有明顯的利益衝突，因為，醫師可藉診療之名，行醫材推銷之實。諷刺的是，健保署允許醫院兼賣醫材，卻又為了防止漫天叫價，研議訂定價格上限，這是典型的「頭痛醫腳」。

因此，醫界對於自付差額天花板的反彈，當然是站不住腳的！那麼，醫界在反對什麼？三軍總醫院院長蔡建松在參加陳時中部長緊急召開的醫材自付差額討論會前，接受記者訪問時的回答最坦白。他說，三軍總醫院有做初步的分析，相關受影響的科別盈餘會變少，醫院就無法支付醫師的高薪，一定會影響醫師的收入。

洪奇昌前立委則説，雖然，健保署宣稱這次調整只影響將近5％的醫材，但醫界擔心天花板會逐漸延燒到全自費醫材，絶對會影響到醫界普遍的合理報酬。

這就要回過頭去討論張鴻仁前總經理的書了。他説，健保主要是靠超低的醫師診察費（新台幣220元）以及過低的護病比換來的（台灣護理人員平均每人要照顧13床病人）。容我在此做更具體的説明，什麼叫做超低，30年前，我離開美國杜克大學癌症中心，回到台灣設立台灣第一家癌症專科醫院時，我在杜克大學，看一位從臨近開業醫轉診給我病史複雜的初診病人，因為須要整理他（她）過去的病史，包括厚厚一疊影像、病理切片等，再加上我自己的問診、身體檢查…，往往須要花一個小時左右的時間。當時的診察費大約250美元，其後，比較例行的複診的診察費則大約是70美元。

可是，台灣的健保則沒有初、複診及輕、重病之別，不論是花三、五分鐘看傷風感冒或花一個小時看問題非常多的第四期癌症病人，都一律支付新台幣220元。更荒謬的是，如果醫院所屬的分區因有些醫院衝量，而超過該區的總額預算時，不衝量的醫院還會被連坐齊頭式的打折。

再來談病房的護病比，張前總經理說台灣護理人員平均每人要照顧13床病人，而美國醫院大約每位護理人員照顧4至6位病人。然而，在我看來與診察費打折一樣荒謬的是台灣的病房費。在美國病房費大致比五星級飯店還貴，理由很簡單，基於病人安全鉅細靡遺的要求與許多貴重的儀器設備，醫院的建設經費絶對高於飯店的建設費，而且，醫院24小時都有三班護理人員隨時為病人偵測生命跡象，為病人給藥、打針，送病人去做檢查，並回應病人各種各樣的需求，急救團隊更須隨時待命搶救危急病人的生命。醫院的空調與環境的清潔也要比飯店做得更嚴謹、更頻繁，才不會引起院內感染。醫院的人事費用也必定比飯店高。可是，在台灣病房費居然比住飯店還便宜。

可見，台灣健保給付標準是非常不合理的低，使得醫院的經營非常辛苦。結果，上有政策、下有對策。首先，醫院開始衝量搶病人，再來醫院唯一能夠自由訂價的空間就是對於新藥、新科技在健保尚未支付時，健保所容許的病人自付差額或全部自費項目。因此，創造自費項目就成為台灣醫院平衡財務、創造盈餘的途徑，也是維持醫師高薪的方法。

對於很多醫院而言，斷了這條財源，可能日子就很不好過了。所以，才會發生這麼巨大的反彈。

然而，醫院靠衝量與自費項目賺錢，其實都是非常不健康的現象。不但導致醫療資源的濫用與浪費，更可怕的是，張鴻仁前總經理所說的「勞保化」及「階級化」。根本就違反了當初設立全民健保制度的目的。而回到健保前，很多病人因病而貧或因貧而無法就醫的狀況。這才是當今台灣健保最大的危機。

今天，自付差額天花板事件既然引起蔡總統與蘇院長的關心，個人衷心地期待蔡總統與蘇院長能夠藉此機會，深入去了解全民健保的根本問題。這一切始於25年前，全民健保開辦之初，政府為了討好選民，把健保給付壓到不合理的低，導致台灣醫療不斷地惡貭化，而終將面臨2030大限。如果兩位能在此關鍵時刻做對的事，痛下決心，力挽狂瀾，大破大立改革健保。相信兩位將在台灣的歷史，留下及時拯救全民健保，造福世世代代台灣子民的美名。

( 本文轉載自遠見華人菁英論壇，出處連結：https://gvlf.gvm.com.tw/article.html?id=73290 )

完整版醫訊下載：和信醫訊VOL17
專 訪：黃達夫院長 (院長室)
關鍵字：專題報導
期 數：Vol.17
出版日期：2020/08