撰文∕腫瘤內科部 陳鵬宇資深主治醫師
「醫師，這半年來我肚子一直脹脹的，吃東西也吃不太下，腰圍好像也越來越大。」一名女性因持續腹脹到醫院就診，她以為自己只是腸胃不適，沒想到進一步檢查後，竟確診為卵巢癌第三期。
這樣的情況在臨床上並不少見。卵巢位於骨盆腔深處，早期腫瘤不一定會引起明顯症狀。即使出現腹脹、腹部不適、食慾下降、頻尿、便祕，或下腹部、骨盆腔及背部不明原因疼痛等症狀，也很容易被當成腸胃、泌尿系統，甚至骨科問題。往往直到症狀持續加劇，出現腹水、腹圍明顯增加或呼吸困難，才發現原來是卵巢癌。
這個案例也凸顯了卵巢癌最令人困擾的地方：不是完全沒有症狀，而是早期症狀太容易被忽略。肚子脹、吃不下，以為是消化不良；頻尿，猜想是泌尿道出了問題；腰圍變粗，想說只是更年期變胖了。這也造成不少卵巢癌病人確診時已是第三、四期。
為什麼卵巢癌不容易在早期發現？
很多女性可能會疑惑：「子宮頸癌可以做抹片、乳癌可以做乳房攝影，為什麼卵巢癌不能靠超音波把癌症『篩出來』？」
卵巢並不是完全看不到。陰道超音波確實可以觀察卵巢的大小及形態，也能發現部分卵巢腫瘤或囊腫。然而，早期惡性病灶可能很小；即使已有微量癌細胞擴散，也未必能透過超音波清楚辨識。
此外，卵巢本來就會隨著月經週期產生自然變化。育齡女性的卵巢中會出現正常濾泡，在超音波影像上呈現小囊狀結構；子宮內膜異位症或其他良性囊腫，也可能呈現影像異常。因此，看到囊腫時，不能單靠超音波立即判斷它究竟是正常的生理變化、良性囊腫，還是惡性腫瘤。
CA-125升高，也不代表就是卵巢癌
有些健檢會檢測腫瘤標記，例如CA-125。CA-125是臨床上常用於評估上皮性卵巢癌的腫瘤標記之一，但並不是卵巢癌的專一性指標。
月經、子宮內膜異位症、骨盆腔發炎等良性狀況，都可能造成CA-125升高；另一方面，部分卵巢癌患者的CA-125也可能維持在正常範圍。我就曾遇過一位病人，CA-125數值超過300 U/mL，但進一步檢查後並未發現明確異常。因此，不能單憑CA-125數值異常，就認定自己罹患卵巢癌；同樣地，CA-125正常，也不能完全排除卵巢癌。
如果臨床上懷疑是卵巢癌，醫師會綜合病人的症狀、病史及婦科檢查結果，搭配超音波等影像檢查，必要時再依個別情況安排電腦斷層（CT）、磁振造影（MRI）或其他相關檢查。不過，癌症的最終確診，仍須依據病理檢查等結果判斷。
美國預防醫學工作小組（USPSTF）¹不建議沒有症狀、也沒有已知高風險遺傳癌症症候群的女性接受卵巢癌例行篩檢。CA-125、經陰道超音波，或兩者合併使用，都尚未證實能降低卵巢癌死亡率，反而可能因偽陽性結果而導致進一步檢查，甚至接受不必要的手術。
哪些女性屬於卵巢癌高風險族群？
既然一般女性沒有一項可靠的卵巢癌篩檢可以定期做，那是不是只能「等到有症狀再說」？其實也不是。了解自己的風險，也是卵巢癌防治的重要一環，其中最受到重視的就是遺傳基因與家族病史。例如BRCA1、BRCA2是目前與遺傳性卵巢癌關聯最明確的基因。研究顯示²，帶有BRCA1致病性變異的女性，至80歲時罹患卵巢癌的累積風險約為44%；BRCA2則約為17%，明顯高於一般女性。除了BRCA1、BRCA2之外，研究也發現，RAD51C、RAD51D、BRIP1及PALB2等基因的致病性變異，也可能增加卵巢癌風險；至80歲時，卵巢癌累積風險約為RAD51C 11%、RAD51D 13%、BRIP1 5.8%，PALB2則約為5%。3-4
值得注意的是，有遺傳性卵巢癌風險，並不代表一定會罹癌；沒有家族史，也不代表沒有遺傳風險。因此，當女性本人或家族中曾有人罹患卵巢癌、輸卵管癌、原發性腹膜癌，或有早發性乳癌、男性乳癌、胰臟癌或攝護腺癌等情況時，應主動告知醫師，評估是否需要進一步接受遺傳諮詢或基因檢測。
卵巢癌怎麼治療？
卵巢癌的治療並不是單一方式，而是要依據癌症期別、病理類型、腫瘤分布、病人身體狀況及基因檢測結果，量身規劃治療策略。
手術是卵巢癌治療的重要手段。除了切除卵巢腫瘤，也會視癌症侵犯範圍，評估是否需要切除子宮、雙側輸卵管及卵巢、大網膜，以及腹膜或其他受癌症侵犯的組織，目標是盡可能將腫瘤完整切除。對部分腫瘤範圍較廣、無法直接完整切除的病人，則可能先接受化學治療，待腫瘤縮小後再進行手術。
化學治療也是卵巢癌的重要治療方式，尤其對晚期病人，常使用含鉑化療，例如卡鉑（carboplatin）合併紫杉醇（paclitaxel）。化療可以安排在手術後，也可能在手術前使用，需依病況決定。
卵巢癌治療完成並不代表可以完全鬆懈。尤其是晚期卵巢癌，治療後仍有相當高的復發風險，因此治療完成後仍需要持續追蹤。
追蹤的重點不是一味增加檢查，而是定期回診，留意是否出現可能與復發有關的症狀，並接受醫師評估。回診時，醫師通常會詢問病人的症狀及治療後的身體狀況，並進行適當的身體檢查。若出現持續或新發的腹脹、腹痛、食慾下降、容易飽、排便或排尿習慣改變、體重異常變化等情形，應主動告知醫師。
延後復發、延長疾病控制期： PARP抑制劑讓治療更精準
卵巢癌治療的目標，不只是治療目前可見的腫瘤，也要盡可能延後疾病復發，讓病情維持穩定更久。尤其晚期卵巢癌即使經過手術及化學治療，仍有較高的復發風險，因此近年來卵巢癌的治療策略逐漸從單純「治療腫瘤」，走向依據腫瘤的基因及分子特徵，選擇更合適的精準治療。
其中一項重要的精準治療方式，就是PARP抑制劑。對部分晚期卵巢癌病人而言，在接受第一線含鉑化學治療後，如果腫瘤達到完全或部分反應，PARP抑制劑可作為維持治療，目的在於延長無惡化存活期（progression-free survival, PFS），也就是讓疾病維持受控制的時間更長，延後復發或惡化。
基因檢測為什麼會影響PARP抑制劑的使用？
關鍵就在於BRCA基因與細胞修復DNA損傷的機制有關。正常細胞的DNA受到損傷時，會啟動不同的修復機制；當BRCA1、BRCA2等DNA修復相關基因出現致病性變異時，細胞修復DNA損傷的能力可能受到影響。目前醫學研究也發現，與DNA修復異常有關的並不只有BRCA1、BRCA2。部分卵巢癌腫瘤也可能存在其他DNA修復機制異常，形成同源重組修復缺陷（homologous recombination deficiency, HRD）。簡單來說，HRD是指細胞修復DNA雙股斷裂的重要機制——同源重組修復（homologous recombination repair, HRR）出現缺陷，使癌細胞無法正常修復部分DNA損傷。
PARP抑制劑的治療原理，就是利用癌細胞DNA修復能力不足的弱點。當癌細胞原本已有一條重要的DNA修復途徑出現缺陷，再利用藥物阻斷另一條DNA修復途徑，可能使癌細胞因無法修復累積的DNA損傷而死亡，進而延長疾病受控制的時間。不過，並不是只要檢查出BRCA致病性變異或HRD，就一定可以使用PARP抑制劑。是否適合使用，以及選擇哪一種藥物，仍須考量癌症期別、病理類型、BRCA及HRD等檢測結果、先前接受的治療及治療反應等因素，由醫師個別評估。
沒有可靠的篩檢工具，更要留意身體的「異常」
卵巢癌真正令人棘手的地方，不只是它的惡性程度，更在於它很會「偽裝」。腹脹、頻尿、腹部變大、食慾下降或容易有飽足感等症狀都很常見。事實上，這些症狀多數並不是癌症所造成，因此女性不需要因為偶爾一次腹脹就過度恐慌。真正需要留意的是症狀的「持續性」與「變化」。如果原本沒有這些症狀，最近卻反覆或持續出現，而且明顯不同於過去的身體狀況；或者已經就醫處理，症狀卻始終沒有改善，就應再次就醫，進一步確認原因。
目前並沒有適用於一般無症狀女性，且已證實能有效降低卵巢癌死亡率的例行篩檢方法。因此，除了留意身體出現的持續性變化，也應了解自己的家族病史與相關風險。對於具有家族史或遺傳風險的女性，可以進一步與醫師討論，接受個人風險評估、遺傳諮詢或基因檢測。
基因檢測需要自費嗎？
不一定，要看檢測目的、癌別，以及是否符合健保給付條件。目前台灣健保已針對部分癌症的基因檢測提供給付。以卵巢癌為例，符合相關適應症的病人，可接受BRCA1、BRCA2基因檢測並由健保部分給付；不過，依檢測方式與院所方案不同，病人仍可能需要負擔部分費用。5
此外，基因檢測的範圍不同，費用也會不同。單一或少數基因檢測、BRCA1/2檢測，以及涵蓋數十甚至數百個基因的多基因檢測，並不是同一種檢查。因此，接受檢測前，建議先與醫師討論，了解檢測目的、涵蓋哪些基因、健保給付條件，以及自己可能需要負擔的費用。
參考資料：
- 1. U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF). Ovarian Cancer: Screening. 2018.
- 2. Kuchenbaecker KB, Hopper JL, Barnes DR, et al. Risks of Breast, Ovarian, and Contralateral Breast Cancer for BRCA1 and BRCA2 Mutation Carriers. JAMA. 2017;317(23):2402-2416. doi:10.1001/jama.2017.7112.
- 3. Yang X, Song H, Leslie G, et al. Ovarian and Breast Cancer Risks Associated With Pathogenic Variants in RAD51C and RAD51D. Journal of the National Cancer Institute. 2020;112(12):1242-1250. doi:10.1093/jnci/djaa030.
- 4. Wei X, Sun L, Slade E, et al. Cost-Effectiveness of Gene-Specific Prevention Strategies for Ovarian and Breast Cancer. JAMA Network Open. 2024;7(2):e2355324. doi:10.1001/jamanetworkopen.2023.55324.
- 5. 衛生福利部中央健康保險署。健保NGS檢驗給付項目：實體腫瘤次世代基因定序－BRCA1/2基因檢測（30301B）。