撰文／腫瘤內科部 陳智文主治醫師

「醫師，我到底要接受哪一種治療？」這是大腸直腸癌病人在診間經常提出的問題。

過去，許多人對癌症治療的印象，往往是「發現腫瘤就開刀，之後再接受化療」。然而，隨著外科技術、藥物治療與精準醫療快速發展，大腸直腸癌的治療早已不再是單一的治療模式。

目前可運用的治療工具，包括外科手術、放射治療、化學治療、標靶治療及免疫治療。醫師會根據癌症期別、腫瘤位置與侵犯範圍、是否發生轉移、病人的身體狀況，以及腫瘤本身的分子與基因特徵，決定最適合的治療方式與順序。

有些病人需要先接受手術，有些則可能先接受化學治療、放射治療或其他全身性治療。即使是已經發生遠端轉移的第四期大腸直腸癌，也不代表所有病人都完全失去手術機會。對於部分轉移範圍有限的病人，經過藥物治療使腫瘤縮小後，仍可能重新評估手術的可能性。因此，現代大腸直腸癌治療的核心，已逐漸從單純判斷「癌症是第幾期」，進一步走向了解「這個腫瘤具有什麼特性，以及這位病人最適合什麼樣的治療策略」。

抗癌五支箭：多種治療方式共同作戰

大腸直腸癌的治療，往往需要不同專科共同合作。外科、腫瘤內科、放射腫瘤科、病理科及影像診斷科醫師，會根據病人的檢查結果共同討論，制定治療計畫。如果以「抗癌五支箭」來比喻目前大腸直腸癌的主要治療方式，分別是外科手術、放射治療、化學治療、標靶治療及免疫治療。

第一支箭：外科手術

對於許多早期大腸癌病人而言，手術仍是根治性治療的重要核心。手術的主要目標，是切除肉眼可見的腫瘤，以及腫瘤可能侵犯的周邊組織和相關淋巴結。

第二支箭：放射治療

放射治療利用高能量射線破壞癌細胞，主要應用於部分直腸癌病人。對於某些局部進展的直腸癌，術前可能接受放射治療合併化學治療，以控制及縮小局部腫瘤，增加完整切除的機會，並在適當情況下提高保留肛門功能的可能性。

第三支箭：化學治療

化學治療屬於全身性治療，可依治療目的安排於不同階段。手術後可用來降低復發風險；手術前可能用於縮小腫瘤；對於晚期或轉移性疾病，則可用來控制腫瘤進展。

第四支箭：標靶治療

標靶治療是針對癌細胞或腫瘤生長所依賴的特定分子機制進行治療。例如，有些藥物可以抑制腫瘤形成新的血管，另一些藥物則針對癌細胞的生長訊號。由於不同病人的腫瘤可能具有不同的基因特徵，標靶治療通常需要配合基因檢測，協助醫師判斷是否適合特定藥物。

第五支箭：免疫治療

免疫治療則是透過解除腫瘤對免疫系統的抑制，讓免疫細胞重新辨識並攻擊癌細胞。不過，免疫治療並非適用於所有大腸直腸癌病人。具有特定分子特徵，例如微衛星高度不穩定性（MSI-H）或錯誤配對修復缺陷（dMMR）的腫瘤，通常較可能從免疫治療中獲得良好反應。

這些治療方式並不是彼此獨立的單一武器，而是依據疾病狀況，在不同階段進行組合。

化學治療的不同任務：降低復發、縮小腫瘤與控制疾病

化學治療在大腸直腸癌治療中扮演多重角色。了解治療目的，有助於病人理解為什麼醫師會在不同時間安排化療。

• 術後輔助性化療：降低復發風險：腫瘤完成手術切除後，即使影像檢查已看不到明顯腫瘤，體內仍可能存在目前檢查尚無法偵測的微小癌細胞。因此，部分病人需要接受術後輔助性化學治療，以降低未來復發或轉移的風險。第二期大腸癌是否需要化療，需根據病理報告及腫瘤的復發風險進行評估；第三期大腸癌由於癌細胞已轉移至淋巴結，術後通常需要接受輔助性化學治療。
• 術前前導性化療：先控制腫瘤，再評估手術：部分病人會在手術前接受化學治療，必要時也可能合併放射治療或其他藥物治療。例如部分直腸癌病人可先接受放射治療合併化學治療，以控制局部腫瘤，待治療後重新評估腫瘤變化，增加完整切除的機會。對於部分已發生轉移、但轉移病灶數量較少且範圍有限的第四期病人，也可能先接受全身性治療，待腫瘤縮小後，再評估是否具備手術條件。
• 緩解性化療：控制腫瘤並維持生活品質：當癌症已廣泛轉移，無法透過手術完整切除時，治療目標通常轉向控制疾病、延長存活及維持生活品質。此時，化療可用來延緩腫瘤進展，治療強度則會依病人的身體狀況、疾病反應及治療耐受性進行調整。

第二期大腸癌：是否需要化療，關鍵在復發風險

第二期大腸癌完成手術後，並不是每一位病人都需要接受化學治療。醫師會根據病理報告，評估腫瘤未來復發的可能性。常見的高風險特徵包括：

• 腫瘤侵犯程度較深，尤其是T4腫瘤
• 腫瘤分化不良
• 腫瘤造成腸道阻塞或發生穿孔
• 顯微鏡下發現癌細胞侵犯神經、血管或淋巴管
• 腫瘤侵犯其他器官或結構，或穿過腹膜臟器層

T4代表腫瘤侵犯程度較深，可能已直接侵犯其他器官或結構，或穿過腹膜臟器層，因此屬於需要特別注意的高風險情況。

對於具有高復發風險的第二期大腸癌病人，手術後給予化療，可降低30%復發機率，五年存活率由63%增加至77%。目前可使用的術後化療方式，包括靜脈輸注化療藥物5-FU、FOLFOX化療組合，以及口服化療藥物Capecitabine（截瘤達）或Ufur（友復）等。然而，不同藥物具有不同的副作用。例如5-FU類藥物可能造成噁心、嘔吐、腹瀉及口腔黏膜破損；Capecitabine較常見手足症候群，出現如手掌、腳掌發紅、腫脹、疼痛甚至破皮等症狀；Ufur則可能有色素沉著的情形。

第三期大腸癌：淋巴結轉移後，術後化療是重要治療

第三期大腸癌代表癌細胞已轉移至淋巴結，因此復發風險相對較高。完成手術後，通常需要接受輔助性化學治療，以降低未來復發的可能性。常見治療組合包括CAPEOX及FOLFOX，療程長短則依癌症期別、復發風險、病人身體狀況及治療耐受性決定。

FOLFOX是以5-FU合併葉酸，再加上鉑金類藥物（Oxaliplatin）；CAPEOX則是以口服Capecitabine取代靜脈注射5-FU，再搭配Oxaliplatin。Oxaliplatin雖然是治療大腸癌的重要藥物，但可能引起周邊神經毒性。病人可能出現手腳麻木、刺痛或感覺異常，如果麻木已經影響日常功能，應主動告知醫師。必要時，醫療團隊可能調整藥物劑量或暫停治療，以避免神經毒性持續惡化。此外，部分病人在治療後期可能出現輸注相關反應。因此，治療過程中若出現發燒、呼吸不適或其他異常症狀，也應立即告知醫護人員。

第四期大腸直腸癌：轉移不代表完全失去治療機會

第四期大腸直腸癌代表癌細胞已發生遠端轉移，但並不等於所有病人都只能接受單純的緩和性治療。如果轉移範圍有限，例如只有少數肝臟或肺部轉移，醫師可能先安排進行化療或標靶治療。當腫瘤對治療產生良好反應、體積縮小後，再來評估是否有機會進行手術切除。

基因檢測：找出腫瘤特徵，選擇適合的治療

當大腸直腸癌進入晚期、發生復發或轉移，或需要評估標靶治療時，醫師通常會依據病情評估是否進行基因檢測。若初始治療效果不佳，或疾病後續出現進展，也可能透過進一步的分子檢測，尋找其他可能的治療選擇。

在轉移性大腸直腸癌中，常見的分子特徵包括RAS基因突變、BRAF V600E突變、微衛星高度不穩定性（MSI-H），以及HER2異常等。不同的基因變化不僅可能影響腫瘤的生物特性，也可能影響標靶治療及其他藥物的選擇。因此，基因檢測的目的不只是了解腫瘤的分子變化，更重要的是協助醫療團隊判斷病人是否適合特定治療，進一步制定符合腫瘤特徵的治療策略。目前，病人可依自身病情與需求，透過健保或自費方式接受基因檢測。不同檢測套組涵蓋的範圍各不相同，可能分析數十至數百個癌症相關基因，並同時檢測與治療選擇相關的生物標記。

檢測方式的方式，包含了：

• 組織檢體：以手術切除或切片取得的腫瘤組織進行檢測，能直接分析腫瘤的分子特徵，目前仍是基因檢測的重要檢體來源。若檢體量足夠，也可保留供後續檢測使用。
• 液態切片：若病人不適合再次進行腫瘤切片，或現有組織檢體不足，可透過抽血分析循環腫瘤DNA（ctDNA）。液態切片侵入性較低，也可依臨床需求重複檢測，作為組織檢體不足時的替代方式，或協助動態監測腫瘤變化。

不過，基因檢測並不是「檢測的基因越多越好」。醫師會依據病人的疾病階段、過去接受過的治療及目前的治療需求，選擇適合的檢測方式，讓檢測結果真正能夠協助後續治療決策。

免疫治療：為特定病人帶來新的治療契機

除了化學治療與標靶治療，免疫治療也是近年大腸直腸癌治療的重要發展。免疫檢查點抑制劑的原理，是解除腫瘤對人體免疫系統的抑制，讓免疫細胞重新辨識並攻擊癌細胞。不過，免疫治療並非適用於所有大腸直腸癌病人，腫瘤本身的分子特徵，是評估治療的重要依據。其中，錯誤配對修復（mismatch repair，MMR）系統是重要的檢測項目。MMR基因負責修復細胞複製過程中產生的DNA錯誤；當MMR功能發生缺陷時，可能造成微衛星高度不穩定性（MSI-H），也可能伴隨較高的腫瘤突變負荷（tumor mutational burden，TMB）。

這些腫瘤分子特徵，可能影響腫瘤的生物特性及對治療的反應。部分具有MSI-H、錯誤配對修復缺陷（dMMR）或高腫瘤突變負荷（TMB-H）等特徵的腫瘤，可能較有機會從免疫治療中獲益。因此，透過相關檢測找出具有特定分子特徵的病人，有助於醫療團隊評估免疫治療的適用性。

目前相關免疫治療主要以抑制PD-1及CTLA-4等免疫檢查點為基礎。癌細胞有時會利用人體免疫系統的調控機制，抑制免疫細胞的攻擊；免疫檢查點抑制劑則如同解除免疫系統的「煞車」，讓免疫細胞恢復辨識及攻擊癌細胞的能力。因此，免疫治療並不是「所有病人都使用同一種藥物」，而是透過腫瘤分子特徵檢測，找出可能真正受益的病人，進一步制定個人化的治療策略。

治療完成並不代表治療結束：術後追蹤同樣重要

大腸癌治療完成後，規律追蹤仍是整體治療的重要一環。一般而言，第二、三、四期病人在治療完成後的前兩年，通常需要較密集的回診，之後再依病況調整追蹤頻率，整體追蹤時間通常以五年為重要階段。追蹤內容包括定期回診、腫瘤指數檢查、影像檢查及大腸鏡檢查。不同癌症期別與個別病人的追蹤方式可能有所差異。

腫瘤指數通常會配合定期回診進行監測；電腦斷層或核磁共振等影像檢查，則依癌症期別及復發風險安排不同頻率。第四期病人通常需要較密集的影像追蹤。大腸鏡也是術後追蹤的重要工具。治療完成後，病人需要依照醫師安排接受檢查。若發現息肉，通常需要縮短追蹤間隔；若沒有發現明顯異常，則依後續追蹤計畫定期檢查。如果腫瘤指數持續升高，或檢查發現可疑變化，醫師可能提前安排影像檢查或進一步評估。因此，定期回診並不是例行公事，而是希望在疾病復發或出現變化時，能夠及早發現、及早處理。