撰文∕一般內科部胸腔及加護內科 黃崇仁資深主治醫師
過去在臨床上，肺癌常被簡單地分成「小細胞肺癌」與「非小細胞肺癌」，其中肺腺癌屬於非小細胞肺癌最常見的一型。治療方式早期多半以化學治療為主，也就是說，即使腫瘤長在不同肺葉、顯微鏡下型態相似，臨床上所採用的治療方式往往差異不大。然而，這樣的時代已經在過去二十年被徹底改寫。
隨著分子生物學與基因定序技術的進步，肺腺癌逐漸被重新定義為一群「看起來相似、但本質可能不同的疾病」。也因此，在今天的臨床現場，一個最常讓病人困惑的問題是：明明都是肺腺癌，為什麼隔壁病人用的是標靶藥物，自己卻是化療？甚至同樣是晚期肺癌，用藥選擇也可能完全不同。
答案，就藏在腫瘤的「基因」裡。
從型態分類走向基因分型
過去醫師在判讀肺癌時，主要依賴顯微鏡下的病理型態，也就是腫瘤細胞「長得像什麼」。然而，這種分類方式忽略了一個關鍵：腫瘤之所以會長出來，是因為細胞內特定基因發生異常，導致生長訊號失控。
進入21世紀後，癌症研究逐漸發現，肺腺癌的核心差異並不在外觀，而在「驅動基因（Driver Mutation）」，這些驅動基因如同腫瘤生長的「引擎」，決定了癌細胞的增殖速度、侵襲能力以及對治療的反應。其中最早被發現、也最具代表性的，就是EGFR（表皮生長因子受體）突變。根據2004年《New England Journal of Medicine》的一項關鍵研究1，首次證實EGFR突變的肺腺癌病人，對特定標靶藥物反應顯著優於傳統化療，這也正式開啟肺癌精準醫療的時代。
自此之後，肺癌治療開始走上一條完全不同的道路：不再只是「以癌症種類決定用藥」，而是「以基因決定治療策略」。
這樣的轉變之所以能更進一步落實，關鍵在於次世代基因定序（Next-Generation Sequencing, NGS）的臨床應用。
NGS讓醫師能在單次檢測中，同時分析數百個與癌症相關的基因變異，使肺腺癌的分子圖譜得以被系統性描繪。也因此，不同病人的腫瘤不再只是「同一種肺癌」，而可能是完全不同的分子亞型。
除了常見的EGFR突變之外，臨床上也逐漸辨識出多個具有明確治療意義的驅動基因，包括ALK、ROS1、RET、MET exon 14 skipping，以及HER2等。
這些基因變異的存在，直接決定了治療策略的分歧。例如：
◆ALK融合基因陽性者，可使用
ALK抑制劑
◆ROS1陽性者，可使用ROS1標
靶藥物
◆MET exon 14 skipping mutation，可使用MET抑制劑。
也就是說，同樣被診斷為「肺腺癌」，實際上可能是完全不同的基因疾病，因此治療選擇自然不再一致。
藥物發展持續進化
根據《Journal of Clinical Oncology》及國際治療指引（包括National Comprehensive Cancer Network 2與European Society for Medical Oncology3），晚期非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）已逐步進入全面分子分型（comprehensive molecular profiling）導向的精準醫療時代。
2024至2025年間，多項臨床試驗開始聚焦於非小細胞肺癌，其中新一代口服藥物 sevabertinib在早期臨床試驗中展現出令人期待的腫瘤控制率，這是一款創新的口服、可逆小分子酪胺酸激酶抑制劑（TKI），對突變型HER2和EGFR具有高選擇性，能有效阻斷癌細胞訊號，獲得美國FDA「突破性療法認定（Breakthrough Therapy Designation）4」，代表其在未滿足醫療需求領域具有潛在重大進展。此外，在ASCO 2025的年會5上也討論到，部分NSCLC病人在接受新一代標靶藥物後，腫瘤縮小率明顯提升，顯示這類過去被認為「難以治療的亞型」，正在逐步被精準醫療納入可治療範圍。
精準醫療的限制
然而您一定也很想知道：是不是每一種突變都已有對應的治療藥物？
事實上，雖然醫學界已經辨識出多個具有臨床意義的「可行動突變（Actionable Mutations）」，但仍有相當比例的基因變異尚未發展出有效標靶藥物，甚至在部分突變中，目前仍缺乏明確治療藥物。也就是說，精準醫療的核心雖然是「找到對的門鎖」，但現實情況是，並不是每一個門鎖，都已經有對應的鑰匙。
此外，即使已經有標靶藥物可用，也仍然存在治療限制。例如腫瘤可能在治療過程中產生抗藥性突變，使原本有效的藥物逐漸失去控制能力；或是腫瘤內部同時存在多種基因異質性，使單一標靶治療無法完全涵蓋所有癌細胞族群。因此，目前的精準醫療仍然是一個「持續演進中的系統」，而非已經完全成熟的解答。
未來的肺癌治療動向
在這樣的背景下，未來肺癌治療的方向，逐漸從「找到一個最適合的藥」，轉向「動態調整與多策略整合」。
一方面，新一代標靶藥物持續針對更多罕見突變開發，例如HER2、RET或MET等亞型；另一方面，免疫治療、標靶治療與化學治療的組合策略，也正在臨床試驗中不斷優化。換句話說，未來的肺癌治療，可能不再是一次性的「選擇正確藥物」，而更像是一個隨時間變化、不斷修正的治療過程。