【婦癌整合討論日誌】是誰先纏上她的? 子宮頸癌或子宮內膜癌?
一名53歲女性已婚家庭主婦，不吸菸、不喝酒、不嚼檳榔，無使用毒品的習慣，亦無經濟壓力。家庭成員有丈夫及三名成年子女，但她從未進行過子宮頸抹片檢查。
病人於15歲時初經，月經週期規律，直到2023年。她的最後一次月經(LMP)是 2023年，此後開始出現不規則的棕色陰道分泌物，起初認為是荷爾蒙變化或月經不規則所致，並未及時就醫。進入2024年1月和2月期間，出血暫時停止，讓她感到安心。然而兩個月後，她再次出現陰道點滴出血，且認為這是停經後的現象。到了2024年10月，出血量增加，顏色變得鮮紅，尤其在食用傳統菜餚如麻油雞後，情況更加明顯。
她的產科史有9次懷孕、3次活產、6次自然流產；過去十年無性生活，並表示近兩年的經痛加重，需要服用止痛藥緩解。由於出血量逐漸增加，並出現鮮紅的血液，最終於2024年11月前往醫院婦產科就診。骨盆檢查發現子宮頸有可疑病灶，並伴隨組織脫落，醫師因此進行了切片。初步結果顯示為子宮頸癌，並轉介至和信醫師婦癌專科，確診為子宮頸鱗狀細胞癌(SCC)。陰道內診顯示腫瘤已經擴散至陰道，表示病情較為嚴重。為進一步確定分期，醫師安排了核磁共振(MRI)及正子攝影(PET)檢查。
在陰道鏡下進行的病理切片結果，為子宮頸活檢顯示鱗狀細胞癌，與人類乳突病毒感染相關(HVP16:呈陽性，HVP40呈陽性)。但在骨盆MRI(2024/11/19)顯示子宮內膜癌侵犯子宮頸，並在左側骨盆發現結節性病變，並未見有轉移至肺部或肝臟。正子攝影斷層顯示，左側骨盆淋巴結腫大或左側卵巢轉移的可疑跡象。子宮內膜切片病理結果為腺癌；根據組織形態學特徵及免疫組化結果，為子宮內膜樣腺癌。細胞分子檢測修復基因MMR功能正常，p53抑癌基因則無變異。
在診斷為子宮頸鱗狀細胞癌，並懷疑子宮內膜癌合併卵巢或骨盆淋巴結轉移的情況下，病人入院接受改良性子宮根除術、雙側輸卵管卵巢切除術、骨盆腔及主動脈旁淋巴結清除術、以及直腸壁及骨盆腔腫瘤切除術。手術後的病理化驗結果為子宮頸癌，FIGO期別為1期pT1b1:腫瘤只局限於子宮頸，大小 ≤2公分，未發現區域淋巴結轉移，屬於早期子宮頸癌症。但子宮內膜癌為FIGO 為3期C2亞分類：表示癌症已轉移到主動脈旁淋巴結(圍繞主動脈的淋巴結)。
通常子宮頸癌的進展非常緩慢，即使子宮頸癌期別低，也不意味它是後來者。子宮內膜癌雖較為後期，也不一定是先行者。對於停經後或是更年期女性，只要有異常出血應及早找醫師檢查。很多女性會因為出血量很少而認為不要緊，導致就醫時間延後。女性要記得只要不是預期的出血，就算量十分少，也應該找醫師檢查。對於這位病人，被兩類疾病給纏上了，不管是誰先來後到，都是壞事。最好能提早警覺，避免被纏上了，要早點進行應對措施。
婦癌重要知識
為何要做子宮頸抹片檢查?
子宮頸抹片檢查在早期發現和預防子宮頸癌方面發揮著關鍵作用；這是一項簡單且有效的檢查，可檢測子宮頸細胞的異常變化，讓醫師能夠在癌症發展成侵襲性之前及時進行干預。
子宮頸抹片檢查的益處及其與社會和性背景的相關性
子宮頸抹片檢查的益處
- 早期發現癌前病變: 抹片檢查可識別子宮頸細胞的癌前病變，並在這些變化進一步發展為子宮頸癌之前進行治療，顯著降低子宮頸癌的發病率和死亡率。
- 提高治療效果: 子宮頸癌一旦發展到晚期，其治療效果有限。與其他癌症相比，子宮頸癌對化學治療的反應並不理想，尤其是在局部晚期或轉移性疾病階段，僅有少數病人可通過化學治療實現長期生存。因此，早期篩檢能避免疾病進展到這一階段，極大提高患者的治療效果和生存機會。
- 減少侵襲性治療的需求: 早期診斷的子宮頸癌或癌前病變可以通過子宮頸圓錐狀切除手術或子宮根除手術解決，而進展性疾病通常需要結合化療和放療的合併治療，對病人的生活品質影響較大。抹片檢查可大幅減少這些侵襲性治療的需求。
- 降低醫療費用: 預防性篩檢比治療晚期子宮頸癌更加經濟實惠，能顯著減少病人和醫療系統的財務負擔。
- 促進健康意識: 抹片檢查能提高女性對生殖健康的認知，鼓勵她們採取積極的預防措施來保護自身健康。
與社會和性背景的關聯性
- 性史與風險因素: 子宮頸癌的主要病因是高危型人類乳突病毒(HPV)感染，而HPV主要通過性行為傳播。多性伴侶、早期性行為或伴侶有多性伴侶病史的女性感染HPV的風險較高。抹片檢查對於這類女性尤為重要，因其可提供與HPV相關變化的早期預警。
- 文化與社會規範: 在某些社會中，談論性健康可能存在污名化現象，導致女性避免進行如抹片檢查等預防性護理。教育工作應強調抹片檢查在預防癌症中的重要性，並讓女性了解其與當前性行為無關，從而增加接受度。
- 對於無性行為女性的意義: 導致子宮頸癌的人類乳突病變，主要是經由性行為傳染，因此沒有性行為的女性不需考慮接受子宮頸抹片檢查。
- 超過生育年齡或是有一段時間沒有性行為的女性: 更年期後的女性(如本案例中的53歲患者)，特別是從前曾經有過性行為、但已經有很長一段時間沒有性行為的女性，可能誤以為不再需要抹片檢查。然而，子宮頸癌仍可能在晚年發生，因此定期篩檢仍然很重要；重點在於是否曾經有過性行為，而不是有多久沒有性行為，這是很多女性會有錯誤認知的地方。
子宮頸癌化學治療的局限性
子宮頸癌病人一旦進展至局部晚期或轉移性階段，化學治療的效果通常有限。
由於該癌症對化療藥物(如鉑類藥物和紫杉類藥物)的敏感性較低，病人的生存率和生活品質往往難以得到改善。因此，及早篩檢、預防性治療是避免病人進入這一艱難治療階段的最佳途徑。
化學治療的局限性包括：
- 反應率低: 僅部分患者對化學治療有顯著反應。
- 副作用顯著: 化療可能導致免疫抑制、疲勞、噁心嘔吐等副作用，進一步降低病人的生活品質。
- 生存期有限: 對於晚期或復發性子宮頸癌患者，化療通常無法顯著延長總生存期。
因此，透過抹片檢查及早發現和治療，是降低子宮頸癌發病率與死亡率的關鍵。
整理者：方麗華藥師
本文同步刊載：臨床藥師日誌