【和信醫訊vol.43】轉移性攝護腺癌治療
圖：華健淵攝
攝護腺癌全身性治療第一線武器為荷爾蒙治療
攝護腺癌細胞乃是透過雄性激素去刺激它的生長，所以攝護腺癌全身性治療最重要的就是荷爾蒙治療(亦稱為去勢療法)，去拮抗雄性激素對於攝護腺癌細胞的刺激，進而達到控制癌細胞，控制疾病的目標。
診斷為轉移性攝護腺癌時，使用傳統去勢療法通常效果可以維持蠻長時間，此為「去勢療法敏感性」階段。但是總有一天會產生抗藥性，這時便進入所謂的「去勢療法抗性」階段。這個階段截至這個世紀初沒有好的治療方法，但近二十年來藥物治療已有新的進展。
當荷爾蒙治療失效，進展為「去勢療法抗性」時該怎麼辦?
目前具不錯療效的藥物包括化學治療、新一代賀爾蒙治療、鐳-223治療、標靶藥物治療、鎦-177治療等。以下一一介紹。
化學治療
回顧攝護腺癌藥物治療史，2004年的臨床研究報告顯示，對於「去勢療法抗性」轉移性攝護腺癌，歐洲紫杉醇(Docetaxel)是第一個證實對病人存活期延長有幫助的化療藥物，多年後才有其它的藥物誕生。第二個化療藥是去癌達 (cabazitaxel)，為新一代紫杉醇類藥物，於2010年研究報告指出，在歐洲紫杉醇治療無效後，此藥對病人存活期延長亦有助益。
紫杉醇為針劑注射的藥物，標準療程是每三週注射一次，也可能會因為病人年紀或身體狀況，調整為每週注射一次，注射兩週休息一週。大部分病人在注射後幾天內可能會出現輕微的腸胃道不適或疲勞感，但慢慢就會改善。藥物注射下去，大概在一至兩週後可能會有血球下降、抵抗力較弱的狀況，所以各位病友們要注意，在這個階段請避免出入公共場所，外出時要帶口罩、勤洗手，同時切記要攝取高蛋白飲食，盡量把血球保持在安全的範圍內。另外很重要的是，治療期間若有異常的發高燒或畏寒全身不適，請盡早就醫。一般我們會安排六個療程，兩個療程之後慢慢會出現落髮的現象，甚至比較敏感的病人會有手腳末梢麻刺或腳水腫的現象。但請不用太擔心，因為在六個療程結束之後，這些症狀都會慢慢的恢復及改善。
新一代荷爾蒙治療
新一代的荷爾蒙治療目前有兩個藥物，第一個是澤珂錠(Abiraterone)，第二個是安可坦(Enzalutamide)，都是口服藥物，皆可有效延長病人存活時間。這兩個藥物健保是擇一給付，治療有效的話就會持續每天服用。至於使用哪一個藥物比較適合，這就要和主治醫師討論，醫師會根據病人的狀況選擇最適合的治療用藥。
標靶藥物
PARP(Poly ADP-ribose polymerase)抑制劑，可阻斷參與修復受損DNA的酶。透過此藥的治療，使得具有HRR(homologous recombination repair)[其中常見的為BRCA1/2]基因突變的癌細胞內DNA無法被修復，導致細胞死亡，抑制腫瘤生長。目前美國FDA核准PARP抑制劑(Olaparib)單獨或合併abiraterone應用於具HRR(BRCA)基因突變的轉移性攝護腺癌。另外一種PARP抑制劑(Rucaparib) 也經美國FDA核准單獨於具BRCA基因突變之轉移性攝護腺癌使用。此類藥物常見有貧血、噁心、疲憊等副作用。
放射性同位素 ─ 鐳-223治療
鐳-223，屬於放射性同位素治療，對於僅具骨頭轉移的病人，不僅可減輕疼痛，延緩骨轉移相關併發症發生，也可有效延長病人存活時間。
這個藥物很特別，注射到身體裡後，它會透過血液循環，到達骨頭轉移的位置，停留在那邊，然後釋放出能量將癌細胞殺死。透過這樣的機轉，它可以殺死癌細胞、減輕疼痛、改善症狀。
放射性同位素 ─ 鎦-177治療
鎦-177，也屬於放射性同位素治療。治療方式跟鐳-223很類似，都是將藥物注射到身體裡面，透過血液循環抵達癌細胞區域，然後釋放出能量將癌細胞殺死，達到治療效果。不同於鐳-223只針對骨頭轉移的病灶有治療效果，鎦-177是真正抵達癌細胞內，與癌細胞的PSMA分子結合，只要癌細胞表現PSMA分子，不論轉移至任何器官，鎦-177-PSMA都可以殺死它以達治療效果。
如何使用上述幾種治療?
以上這幾種治療方法對轉移性攝護腺癌都相當有效。過去，一般會一種治療接著一種治療使用，至於順序上要優先使用哪一個治療? 那個排第二、第三? 目前並沒有一個標準方式，這就要透過醫師的專業判斷，根據病人的身體狀況來規劃，選擇最合適的使用順序。
近幾年來，透過新的研究報告顯示，少數組合會比單一藥物使用效果更佳，但要考量的是副作用與費用的問題。每位病人狀況不同，建議與您的治療醫師討論，選擇最適合自己的治療方式。
以上的藥物可提早於「去勢療法敏感性」時使用嗎?
2015年開始，醫界討論重點是上述這些藥物可否提早於「去勢療法敏感性」階段(即傳統去勢療法仍有效的時候)使用？目前的趨勢是，針對高風險的病人，除了標準的傳統荷爾蒙治療外，可以合併歐洲紫杉醇或新一代荷爾蒙藥物(如澤珂錠(Abiraterone)、安可坦(Enzalutamide)、安列康 (Apalutamide)擇一治療，可以有效延長病人的存活期。符合健保規定，是可以申請健保給付使用的。近一兩年，也有研究報告顯示，傳統荷爾蒙治療合併歐洲紫杉醇再合併新一代荷爾蒙藥物(如澤珂錠(Abiraterone)、諾博戈(Darolutamide)擇一的三合一治療，也可發揮不錯的治療效果。但因為副作用、費用的關係，尚未被廣泛接受。病人必須要與主治醫師詳細討論，根據個人病況及體況，明確了解各項治療的效果、副作用與其費用，再來決定最適合自己的治療方法。
完整版醫訊下載：和信醫訊VOL43
作 者：黃國埕醫師 (血液腫瘤科)
關鍵字：醫學教室
期 數：Vol.43
出版日期：2024/03