【和信醫訊vol.35】我們在這裡-IPU門診(長期追蹤多科整合團隊)
圖：和信院史室提供
乳癌術後追蹤門診，是和信醫院長期追蹤多科整合團隊的一部分，自2014年成立以來，今年11/27就滿八歲了，追蹤病人超過一萬人次。隨著乳癌治療技術的精進，本院乳癌病人的術後五年存活率高達93%。這也意味著，打過一場關於手術、化療、放療的戰役之後，有許許多多的病人，回到了家庭與職場的崗位，重拾自己的人生，也需要面對更多不一樣的挑戰。除了需要追蹤癌症是否復發，是否出現治療相關的長期後遺症，也會隨著年齡增長，可能有其他慢性疾病需要同時治療追蹤。長期追蹤多科整合團隊，就是因應這群病人對於整合照護的需求，而建立的。
我自美國杜克大學住院醫師完訓返台之後，即投入長期追蹤多科整合門診，照護病人。我常常覺得，長期追蹤多科整合門診，是最能實現國外家庭醫師制度，全人醫療的地方，且兼具癌症早期診療、復發監測之功能。
第一次門診
和信醫院的初診評估，已經相對完整。但多數的癌症病人，首要的關心是解決急迫的醫療需求，也會著重於癌症立即性的治療規劃。所以在疾病治療的前期，許多慢性病的照護比如說糖尿病、高血壓的藥物劑量，常常隨著腫瘤的治療療程，不停變動。等到治療告一段落，能夠轉入長期追蹤多科整合團隊後，第一次門診最主要的重點，是坐下來好好跟醫師聊聊，梳理自己慢性病的脈絡，從而確立後續追蹤治療的方針。
乳癌術後追蹤，有乳癌術後追蹤的行程及指導原則，糖尿病的追蹤，則有糖尿病追蹤的相關項目及追蹤行程，B型肝炎的追蹤，也有針對B型肝炎追蹤的項目及追蹤行程。如果病人分散於多個門診看診，一方面檢查可能會重覆，造成不必要的花費及醫療資源的佔用，一方面對病人來說，頻繁的造訪醫院，也費時費工，光抽血可能就要挨很多針。設計一個門診，同時追蹤多種共病，讓病人可以一站式的解決多數的醫療需要，只有在需要時才進一步尋求專科醫師的協助，在健保以量制價的大原則下，其實是相當理想性，且很有可能虧損的行為。但這件事的本質卻是完全基於病人的利益，且符合本院的核心價值，即「一切行政與醫療決策皆以病人的福祉為依歸。」以及使命，即「提供全人、全程、全方位團隊整合的癌症醫療。」所以，雖然長期追蹤多科整合門診的複雜度，遠比一般門診單純追蹤高血壓、高血脂的病人複雜度高，我們仍然甘心樂意，繼續提供最完善的照顧。
復發病人的轉介與治療
萬一癌症復發了，怎麼辦呢? 首先，我們可能要釐清復發的癌症，是乳癌，或是第二種原發性癌症。
長期追蹤多科整合團隊的背後，有乳癌團隊專家們很好的支持。對於乳癌的復發，一旦經診斷，我們會聯絡病人的外科醫師，外科醫師也幾乎都能很快的接手，進行手術治療。如果有需要腫瘤科醫師進行化療的評估或治療，病人也都能得到很好的轉介。癌症一旦復發，自然是越早發現，再次治癒的可能性越高。
如果是第二種原發性癌症，因為本院就是腫瘤專科醫院的緣故，也能夠很快的找到相關專長的醫師，做進一步的治療。
值得一提的是我們專人專線的同仁，她們在協助某些有困難的病人進行檢查診斷時，真的是使命必達。
COVID-19疫情期間，我有個病人，住在國外，是一個年輕的媽媽，之前在我們醫院開刀、化療。她最終決定結婚生子，有一個可愛的小嬰兒。但是，在國外進行超音波檢查時，她被發現乳房有個新腫塊。她很無助的打電話回來我們醫院尋求協助，可是返國需要面臨隔離檢疫的問題。我們透過專人專線電話，事先安排相關檢查，她一結束隔離我們就安排了超音波，確定有可疑腫塊後，放診科醫師直接進行了切片檢查。病理報告確定乳癌復發後，接著安排手術相關事宜，確立後續診療計畫，完成婦科及腫瘤科醫師的門診諮詢。整個過程連同隔離期，一共不到兩個月。完成療程後，她又可以飛回國外，預備重新回職場，也繼續照顧自己的小嬰兒。這一切，都倚靠我們專人專線護理團隊同仁的幫忙，以及多科醫療團隊的協力合作。
圖：華健淵攝
醫師，妳可以幫幫我嗎?
除了早期偵測癌症。長期追蹤多科整合團隊，同時也負責照護病人的多重醫療問題。根據本院2021年的統計資料，長期追蹤多科整合門診的病人，慢性疾病共病, 並於本院追蹤的比例約達20%以上。病人可以透過一站式的門診，連續性、整合性的治療追蹤自己的醫療問題，減少舟車勞頓或是缺乏整合產生的藥物重複使用。
更數不清有多少次，當我跟病人討論完年度篩檢報告，正要結束門診會談時，病人從小包包裡掏出一張舊舊的紙條:”醫師，我前陣子去抽血健康檢查。妳可以幫我看一下這些紅字是什麼意思呢? ” 有的是血糖過高，有的是膽固醇數值異常，有的是尿液中有潛血。這些狀況，有的只需要衛教跟解釋，有的則需要進一步的醫療介入。如果為了這些紅字，就遍掛各次專科的門診，不但勞心勞力，也是一種醫療資源的浪費。長期追蹤多科整合門診，往往就能在這樣瑣碎的數據中，為病人理出一個頭緒來。
癌症，不只是自己的事。
另外，長期追蹤多科整合門診也特別著重詳細的家族病史追蹤。乳癌固然有多種成因。但家族中直系血親罹患乳癌，或是姊妹罹患乳癌者，乳癌的風險確實比一般人為高。透過詳細的家族病史詢問，我們可以轉介適當的病人，進一步做基因諮詢。更可以透過衛教宣導，讓乳癌病人的直系親屬及姊妹，在適當的篩檢年齡，開始接受乳房攝影檢查，以求早期診斷、早期治療。我有部分的病人，確實是因為在門診時被提醒需要做基因諮詢，而進一步診斷出是BRCA基因的攜帶者。或是進一步鼓勵了自己的女兒、姊妹進行乳癌篩檢，而偵測到了早期乳癌，免去之後做化學治療的辛苦。
活著，是為了更健康
長期追蹤多科整合門診，還有一個很大的特點，讓我深深的為病人感到驕傲。在年度檢查時，因為同時會做是否罹患高膽固醇血症的篩檢，許多病人發現自己膽固醇過高時，都會很焦慮的詢問，要如何控制膽固醇?我發現，只要在門診多花8~10分鐘的時間，提供正確的飲食衛教，及建議適當的運動，約有七成的病人，在之後3~6個月複檢抽血時，低密度膽固醇就會有明顯的進步。甚至不需要後續藥物的治療。這遠比我在一般醫學門診，透過衛教成功降低病人低密度膽固醇的比例為高。
究其原因，是因為我們長期追蹤多科整合團隊的病人。非常樂意遵從醫師的囑咐。也心甘情願為自己的健康投資，懂得注重營養均衡，願意規律運動。更有不少人參加登山隊，挑戰百岳。病人的恆心毅力，有時真讓人非常驚訝。固然，在門診中，有許多病人會擔心焦慮癌症的復發，但卻有更多的病人，重新找回自己生活的平衡點，繼續發展快樂精彩的人生。
是的，她們身上有疤痕，但是這些疤痕，正是勇敢的證明。是的，她們罹癌過，但她們可以活得更好。
陪妳人生走一段
投入長期追蹤多科整合門診，有八年的時間。這八年之中，我自己也歷經生病臥床、懷孕、生子、育嬰留停的過程。也曾陪伴著自己的病人分別走過結婚、生子、喪親、喪偶。有我在診間裡，看著自己跟自己的病人，挺著兩個大肚子相視而笑的時刻，也有病人跟我分享親近的家人過世，我也跟著很傷心，一下子兩個人在診間默默無語的時刻。更有新冠肺炎流行初期，口罩短缺，病人拿著一個單包裝，從家裡櫥櫃翻出的N95，告訴我:「醫生這個給妳先用。妳們好像比較需要。」那樣令人莫名感動的時刻。醫病間的緣分，是一種很玄的事情，醫師是治療了病人，但病人也往往能給醫生不同的啟發回饋。想跟我所有長期追蹤門診的病人說。謝謝妳們給我這個機會，陪妳們的人生走一段，也謝謝妳們，信任醫院的團隊，將自己的性命，交託予我們負責。
長期追蹤多科整合門診，就一間癌症醫院而言，也許不是什麼創造奇蹟，挽生救死的地方。但卻是實實在在站在第一線，守護病人的團隊。我們在這裡，一直在這裡，甘心樂意為病人提供終身的醫療。
完整版醫訊下載：和信醫訊v35
作 者：詹于慧醫師 (一般內科)
關鍵字：醫學教室
期 數：Vol.35
出版日期：2023/01