【和信醫訊vol.27】健保不倒，台灣不會好？醫療品質才是癥結所在

圖：朱玉芬攝

近年來，醫界流行一句話「健保不倒，台灣不會好！」。前健保署總經理張鴻仁説，他到醫學院上課時，醫學生、年輕醫師總是問他，要怎麽做？健保才會倒！而長年投入健保財務研究的政大教授連賢明也説，他有一位醫師研究生最想要寫的研究論文是「怎麼讓健保倒？」。

儘管在超過25年的執行期間，台灣全民健保不斷地在修補，卻似乎是越補洞越大，越改越偏離其核心價值，使得全國醫療從業人員的痛苦指數越來越高。一個讓這麼巨大產業的重要利害關係人不快樂的制度，顯然不值得費心去拯救它。問題是，打倒它以後，醫療界是不是己經準備好一個能夠取而代之的優良方案？

個人深信造成今天台灣醫療從業人員，尤其是醫師不快樂的癥結所在，是健保論量計酬的支付制度，連結了醫院分贓式的績效支薪制度。

沒有錯，論量計酬是百年來，全世界醫療界行之有年的支付制度，只是，一直到近半個世紀以前，醫療所能處理的，絕大多數是急性的傳染病，而不是須要長期追蹤的慢性病，當時，能夠治療的疾病，能夠開的手術不多，藥局賣的藥也有限，檢驗儀器更少。因此，論量計酬的支付方式，大致運作起來並沒有衍生什麼不良的後果。

可是，當人類的生活形態改變，壽命延長，如今，80%的健康問題是慢性疾病，再加上醫療科技的進步，使得醫療的提供旣繁多又複雜，專科的分類也越分越細。結果，不同科醫師之間都隔行如隔山，根本無法判斷其他專科醫師的做法是否正確。

健保忽略醫療品質的優劣 

顯見，很多時候，連醫師都沒有能力分辨醫療品質的優劣，對於病人而言，醫療品質更完全只是一個抽象的名詞而已。醫療品質分辨的困難，容許了劣質以及無效醫療的滋生。這時候，醫療給付論量計酬，不論是好是壞，健保都一樣買單，而導致劣幣驅逐良幣，就非常沒有道理了。

世界聞名波克夏投資公司總裁巴菲特最信賴的合夥人，及左右手查理士孟格（Charles Munger) 説：「你該深思的是誘因（incentive）的力量！而不是其他事情」。因為引導人類行為最大的力量就是誘因，把誘因放對了地方就會成大事，放錯了地方就是大災難。

很明顯的，當健保支付制度的設計是，做多少給多少，久而久之，不但醫療品質流於口號，而且在不知不覺中，不管有用沒用的處置，就越做越多，加上台灣醫院的績效支薪制度，擺明就是在鼓勵醫師衝量，導致健保一而再地面臨破產危機。

根據美國Dartmouth大學醫學院醫療政策以及醫療品質研究所Dartmouth Atlas Project 20多年的研究，分析在美國不同的區域，醫療資源運用的狀況，很清楚地看到，病床較多的地區，病人住院比率就較高，或某個專科如心臟科的醫師越多的地方，病人接受心臟科的處置，如心導管檢查的比率也會變多。

弔詭的是，這些醫療資源較豐沛地區的病人，並沒有因為病床不缺乏或是有更多的專科醫師而更健康，這些地區的病人獲得的反而是很多不適當的醫療。

會發生這樣的結果，並不足為奇，因為，醫療品質太專業、太抽象了！大多時候，連醫師都沒有能力分辨好壞，更何況是病人！因此，也難怪，台灣民眾大多認為就醫便宜、方便，又可以輕易領藥、做檢查就是好健保。

而忽略了台灣的洗腎人口是全球第一，台灣1至14歲兒童的死亡率與33個OECD已開發國家相比，都是末段班，新冠病人致死率偏高等的問題，等到自己或親人身受其害時，就後悔莫及了！

台灣醫療效率差，醫護人員窮忙？ 

再回頭看台灣醫療資源的運用狀況，台灣病床與人口比是美國的兩倍多，台灣人平均一年看15次門診，而歐美的平均是三到五次。顯然，要不台灣人是東亞病夫，就是台灣的醫療效率很差，醫護人員整天窮忙！

為什麼會這樣？因為直到今天，台灣的醫療從來沒有經過成本精算，健保給付遠遠不敷成本。尤其是，醫護人員的勞務更一直被嚴重的忽視，長久以來，醫院就一方面以藥、以藥材養醫，一方面以績效支薪為誘因，促使醫師衝量去賺取自己的薪水。

另一方面，又精簡人力來節省醫院的開支，使得台灣醫護人員普遍過勞，醫療品質難以維護，醫護人員就不容易從工作中獲得成就感，加上，在匆促互動中，難以建立互信，導致病醫關係緊張，醫療糾紛頻仍，醫護人員士氣低落，這就是台灣血汗醫院的由來，也是台灣醫療從業人員一心想要打倒健保的原因。

如此惡劣的制度，確實毫無可取之處，與其苟延殘喘，不如打掉重練。健保制度的重建，操之在醫界手上，端看醫界是否願意戒除27年來，上了癮般不斷衝量、搶健保大餅的慣性行為，回歸從醫的初心與理想，齊心協力，共創台灣醫療的未來。 (轉載自遠見華人菁英論壇 : https://gvlf.gvm.com.tw/article/84078)

完整版醫訊下載：和信醫訊VOL27
作 者：黃達夫院長 (和信治癌中心醫院)
關鍵字：醫學教室
期 數：Vol.27
出版日期：2021/11