什麼是分期？

最廣泛使用的肺癌正式分期系統是TNM系統，由美國癌症聯合委員會（AJCC）制定。該系統根據從影像學檢查和活檢中收集到的三項關鍵資訊，提供了一種標準化的語言來描述癌症的擴散程度：   

• T（Tumor，腫瘤）：描述原發腫瘤的大小和範圍。它有多大？是否已侵犯到鄰近結構，如胸壁或主要氣道？   
• N（Nodes，淋巴結）：表示癌症是否已擴散到鄰近（區域性）的淋巴結。哪些淋巴結受累？位於胸部的哪一側？   
• M（Metastasis，轉移）：指癌症是否已轉移或擴散到遠處部位，如另一側肺、腦、骨骼、肝臟或腎上腺。   

T、N和M分類的組合決定了癌症的總體分期。NSCLC和SCLC的不同分期方法並非隨意制定，它們直接反映了這兩種疾病獨特的生物學行為。

NSCLC分期：從第0期到第IV期

對於NSCLC，TNM資訊被歸入從0到IV的數字分期。一般來說，數字越小，表示癌症越不晚期。NSCLC分期的細緻性（例如，第IA期、IIB期、IIIA期）反映了一種通常以更可預測、逐步方式進展的疾病。這種詳細程度在臨床上具有意義，因為它允許就手術、放射治療和輔助（術後）治療的角色做出非常具體的治療決策。各分期大致定義如下：   

• 第0期（原位癌）：這是最早的可能分期。異常細胞僅存在於氣道內襯的最頂層細胞中，尚未侵入更深的組織。   
• 第I期：癌症很小，僅位於肺部內，且未擴散到任何淋巴結或遠處部位。   
• 第II期：癌症比第I期大，和/或已擴散到肺內或靠近與腫瘤同側支氣管的淋巴結。   
• 第III期（局部晚期）：癌症已擴散到胸部中央（縱膈腔）兩肺之間的淋巴結，或已侵犯到鄰近結構，如胸壁、橫膈膜或心臟周圍的襯裡。它尚未擴散到遠處部位。   
• 第IV期（轉移性）：癌症已擴散到胸部以外。這包括擴散到另一側肺、肺周圍的液體（惡性肋膜積液），或遠處器官，如腦、骨骼、肝臟或腎上腺。   

SCLC分期：侷限期 vs. 擴散期

雖然SCLC也可以使用TNM系統進行正式分期，但出於實際治療目的，它最常被歸類為一個更簡單的兩期系統。   

• 侷限期：癌症局限於胸部的一側，僅涉及一側肺和可能同側的淋巴結。在此分期，癌症可以被包含在一個單一、可耐受的放射治療範圍內。侷限期SCLC的治療目標通常是治癒。   
• 擴散期：癌症已更廣泛地擴散。這包括擴散到整個一側肺、對側肺、胸部對側的淋巴結，或遠處器官。對於擴散期疾病，癌症範圍太廣，無法用單一放射治療範圍來治療，治療的主要目標是控制癌症、緩解症狀和延長生命。   

肺癌類型與期別的詳細治療方案

治療的選擇和順序是根據癌症的類型、分期和分子特徵精心決定的。以下概述了NSCLC和SCLC的標準治療。

非小細胞肺癌（NSCLC）的治療

• 早期（I & II期）：
  • 主要治療：標準照護和最佳治癒機會是手術，其中肺葉切除是首選程序，以確保完全切除腫瘤和鄰近淋巴結。   
  • 術後（輔助）治療：手術後，可能會建議進行額外治療，以消除任何殘留的微小癌細胞，並降低癌症復發的風險。
    • 對於IB-II期病人，通常建議進行四個週期的輔助化療，通常使用以順鉑為基礎的組合療法。   
    • 對於其腫瘤具有特定EGFR突變（外顯子19缺失或L858R）的病人，術後每日服用標靶治療藥物osimertinib長達三年，已被證明能顯著改善預後。   
  • 非手術選項：對於患有小型、早期腫瘤但身體狀況不適合手術的病人，立體定位放射治療（SBRT）是一種非常有效的替代方案。   
• 局部晚期（III期）：
  • 此分期情況複雜，需要多科團隊的合作，因為癌症已在胸腔內擴散，但尚未轉移到遠處。
  • 不可切除疾病的標準治療：對於腫瘤無法手術切除的病人，決定性的治療是同步化學放射治療——即同時給予化學治療和放射治療。這是一種要求嚴格但可能治癒的方案。   
  • 鞏固性免疫治療：在完成化學放射治療後，疾病未惡化的病人將接受為期一年的免疫治療藥物durvalumab (Imfinzi)。這已成為顯著提高存活率的標準照護。   
  • 術前（新輔助）治療：在某些可切除的III期癌症病例中，治療會在手術前進行，以縮小腫瘤並治療微小病灶。常見的方案是化學治療與免疫治療藥物nivolumab的組合。   
• 轉移性（IV期）：
  • 在此分期，癌症已擴散到遠處，治療是全身性的，目標是控制疾病、改善生活品質和延長存活期。治療選擇完全由腫瘤的生物標記概況決定。   
  • 如果發現驅動突變（例如，EGFR、ALK、ROS1等）：第一線治療是專門設計用來抑制該突變的標靶治療藥物。這通常是每日服用的藥丸，對這些病人而言，比化療更有效且耐受性更好。   
  • 如果未發現驅動突變：治療基於腫瘤的PD-L1表達水平。
    • 高PD-L1（≥50%）：病人可接受單一藥物免疫治療，使用如pembrolizumab (Keytruda)的藥物。這可以避免化療的副作用。   
    • 低或陰性PD-L1（<50%）：標準的第一線治療是化學治療與免疫治療的組合（例如，carboplatin、pemetrexed和pembrolizumab）。   

小細胞肺癌（SCLC）的治療

• 侷限期：
  • 標準照護：具有治癒意圖的主要治療是同步化學放射治療。這包括化學治療（通常是etoposide加上鉑類藥物如cisplatin或carboplatin）與針對胸部腫瘤的放射治療同時進行。   
  • 腦部預防性治療：SCLC有很高的腦部擴散傾向。對於癌症對初始治療反應良好的病人，通常建議進行預防性腦部放射治療（PCI）—對整個腦部進行低劑量放射，以殺死任何可能已轉移到那裡的微小癌細胞，並預防未來的腦轉移。   
  • 手術的角色：手術極少用於SCLC。僅在極少數情況下，即一個非常小的單一腫瘤且無淋巴結侵犯時才會考慮，且術後會接著進行化療和放療。   
• 擴散期：
  • 標準照護：由於癌症已廣泛擴散，目標是全身性控制。標準的第一線治療是化學治療（etoposide和鉑類藥物）加上一種免疫治療藥物，atezolizumab (Tecentriq)或durvalumab (Imfinzi)的組合。   
  • 緩和性放射治療：在此分期，放射治療不用於治癒目的，但對於緩解症狀非常有效。它可用於縮小引起呼吸問題的胸部腫瘤，或針對骨骼或腦部的疼痛性轉移灶。   

標靶治療方案：常見突變指南

• 對於EGFR陽性肺癌：
  • 主要使用稱為EGFR酪胺酸激酶抑制劑（TKIs）的藥物治療，這些是口服藥丸，可阻斷過度活躍的EGFR蛋白。   
  • 常見突變的第一線治療：對於最常見的EGFR突變（外顯子19缺失和L858R），第三代TKIosimertinib (Tagrisso)是首選的第一線治療。它非常有效，並且能很好地穿透腦部，這對於控制或預防腦轉移很重要。較舊代的TKIs如gefitinib、erlotinib和afatinib也是選項。   
  • 對於EGFR外顯子20插入突變：這是一種較罕見的EGFR突變類型，對大多數標準EGFR TKIs具有內在抗藥性。對這些病人的標準治療是標靶抗體amivantamab與化療的組合。   
• 對於ALK陽性肺癌：
  • 這些癌症由ALK基因的重排驅動，並使用ALK抑制劑（也是TKIs）治療。   
  • 第一線治療：第一代藥物crizotinib已在很大程度上被更有效且在腦部活性更好的第二代和第三代抑制劑所取代。目前的標準照護第一線選項包括 alectinib (Alecensa)、brigatinib (Alunbrig)和lorlatinib (Lorbrena)。   
• 對於ROS1陽性肺癌：
  • ROS1重排的肺癌使用ROS1抑制劑治療。有幾種藥物在這一罕見的NSCLC亞群中顯示出高效力。   
  • 已核准的第一線選項：FDA核准的第一線治療藥物包括crizotinib (Xalkori)、entrectinib (Rozlytrek)和較新的藥物repotrectinib (Augtyro)。它們之間的選擇可能受到藥物治療腦轉移的能力及其特定副作用概況等因素的影響。   
• 對於KRAS G12C陽性肺癌：
  • 針對KRAS G12C突變的藥物開發，對於一個長期被認為「不可靶向」的目標來說，是一項里程碑式的成就。   
  • 第二線治療：目前，這些抑制劑被核准用於癌症在接受至少一次先前全身性治療（如化療和/或免疫治療）後惡化的病人。   
  • 已核准的藥物：兩種已核准的KRAS G12C抑制劑是sotorasib (Lumakras)和adagrasib (Krazati)。   

免疫治療方案

• PD-1/PD-L1抑制劑：這些藥物構成了肺癌免疫治療的骨幹。它們通過阻斷T細胞上的PD-1受體與腫瘤細胞上的PD-L1蛋白之間的相互作用，從而「釋放免疫系統的煞車」。   
  • PD-1抑制劑：Pembrolizumab (Keytruda)、Nivolumab (Opdivo)、Cemiplimab (Libtayo)。   
  • PD-L1抑制劑：Atezolizumab (Tecentriq)、Durvalumab (Imfinzi)。   
• 免疫治療作為晚期NSCLC的第一線治療：
  • 對於沒有可靶向驅動突變的病人，PD-L1水平是第一線治療的關鍵決定因素。
  • 如果PD-L1表達高（≥50%），使用pembrolizumab單一療法（單獨免疫治療）是一個標準選項。這讓病人能夠在避免化療毒性的同時，獲得持久的反應。   
  • 如果PD-L1表達低（<50%）或無，標準方法是將化療與免疫治療藥物（例如，pembrolizumab或atezolizumab）結合。化療提供初步的快速腫瘤殺傷，而免疫治療則致力於產生更持久、長期的免疫反應。   
• 組合免疫治療：在某些情況下，會組合兩種不同類型的檢查點抑制劑。對於某些晚期NSCLC病人，可能會使用PD-1抑制劑（nivolumab）和CTLA-4抑制劑（ipilimumab）的組合，有時還會加上一個有限療程的化療。這種雙重阻斷可以刺激更強大的免疫反應，但同時也帶來更高的免疫相關副作用風險。