肺癌的兩大主要家族

肺癌分為兩大主要家族：非小細胞肺癌（NSCLC）和小細胞肺癌（SCLC）。這個區分是病人面臨的最重要的分岔路，因為這兩種類型的癌症在生物學行為、生長速度上根本不同，並且採用完全不同的治療策略。   

非小細胞肺癌（NSCLC）
NSCLC是這兩個家族中遠為常見的一種，約佔所有肺癌診斷的80%至85%。它是一個總稱，涵蓋了幾種不同的肺癌亞型。因為它們的治療方法和預後通常相似，尤其是在早期階段。NSCLC的主要亞型包括：

• 腺癌：這是肺癌中最常見的單一亞型，約佔所有病例的40%。它起源於排列在肺泡並負責產生黏液的細胞。腺癌通常位於肺部的外圍區域。雖然它在現任和前任吸菸者中最為常見，但它也是在從未吸菸者、女性和年輕個體中發現的主要類型。   
• 鱗狀細胞癌：也稱為表皮樣癌，此亞型約佔肺癌的25%至30%。它發展自排列在主要氣道（支氣管）內部的扁平、薄的鱗狀細胞。因此，這些腫瘤通常位於肺部的中央部分，靠近主支氣管。鱗狀細胞癌與吸菸史有非常強烈的關聯。   
• 大細胞癌：這是一個較不常見的亞型，約佔肺癌的10%。其特徵是細胞大且外觀異常，可出現在肺部的任何部位。大細胞癌傾向於相對快速地生長和擴散，這可能使其治療更為困難。   
  小細胞肺癌（SCLC）

SCLC是一種較不常見但極具侵襲性的疾病形式，約佔所有肺癌的10%至15%。它有時被稱為「燕麥細胞癌」，因為在顯微鏡下，癌細胞小而呈橢圓形，類似燕麥。

SCLC的決定性特徵是其快速生長和在疾病早期就極易轉移的傾向。因此，在大多數病例中（約三分之二），當癌症被診斷時，它已經擴散到肺部以外的遠處部位。這種侵襲性行為意味著SCLC幾乎總是從一開始就被當作一種全身性（全身）疾病來治療。   

SCLC幾乎只在有重度吸菸史的個體中發現；在從未吸菸的人中極為罕見。由於細胞生長如此之快，SCLC通常對化學治療和放射治療的初始治療非常敏感，常常導致腫瘤迅速縮小。然而，這種癌症的復發率也很高。由於其早期擴散的特性，手術很少是可行的治療選擇。   

解鎖癌症的基因

將肺癌分類為NSCLC和SCLC只是理解的第一層。在現代腫瘤學時代，對腫瘤基因組成的更深層次分析對於指導治療至關重要，特別是對於晚期NSCLC。這個過程，稱為生物標記檢測，已經徹底改變了肺癌的照護，將其從「一體適用」的方法轉變為精準或個人化醫療。  

生物標記檢測的結果可以從根本上重新分類一個診斷。過去僅僅是「第四期腺癌」的診斷，現在可以被更精確地理解為「第四期腺癌，EGFR陽性」或「第四期腺癌，ALK陽性」。這種分子身份已成為決定晚期疾病第一線治療的最關鍵因素。

檢測如何進行：組織與液態活檢
生物標記檢測最常在初始切片的腫瘤組織樣本上進行。這也凸顯了為什麼獲得足夠的組織樣本如此關鍵。分析通常使用一種稱為次世代定序（NGS）的技術進行，該技術可以同時檢測與肺癌相關的許多不同基因中的大量基因變異。 

在組織活檢不可行或產生的樣本不足的情況下，可以使用一種稱為液態活檢的替代方法。液態活檢是一種簡單的血液檢查，可以檢測和分析從腫瘤脫落到血液中的微小腫瘤DNA片段，稱為循環腫瘤DNA（ctDNA）。液態切片可以快速識別關鍵的生物標記，並且可以隨著時間的推移用於監測癌症演變或對治療產生抗藥性時可能出現的新突變。   

NSCLC中的關鍵生物標記及其重要性

生物標記檢測的主要目標是識別一個「靶向」或「驅動」突變。這意味著該突變可以被一種特定的藥物，即標靶治療藥物，所針對，這種藥物旨在阻斷該特定異常的活性。全面的生物標記檢測現在是所有診斷為晚期NSCLC，特別是腺癌亞型病人的標準和推薦做法。   

具有可用標靶治療的關鍵驅動突變包括：

• EGFR（表皮生長因子受體）：這些突變在西方人群中約佔NSCLC病人的10-15%，在亞洲人群中則高達50%。它們更常見於非吸菸者。  
• ALK（間變性淋巴瘤激酶）：ALK基因重排存在於約4-5%的NSCLC病例中，通常影響吸菸史很少或沒有的年輕個體。
• ROS1：ROS1基因重排存在於約1-2%的NSCLC病人中，也常見於年輕的非吸菸腺癌病人。
• KRAS：這是NSCLC中最常見的突變，約佔病人的25%，並與吸菸史有強烈關聯。多年來，KRAS被認為是「不可靶向的」。然而，一項重大突破導致了針對該突變的一個特定亞型，即KRAS G12C，的標靶治療藥物的開發。
• 其他可靶向的生物標記：較不常見但仍然重要的生物標記包括BRAF、MET、RET、NTRK和HER2。隨著研究的進展，可靶向突變的列表不斷增長。   

了解PD-L1：免疫治療指南

除了尋找驅動基因突變外，生物標記檢測還包括測量癌細胞表面一種名為PD-L1（程序性死亡配體-1）的蛋白質水平。PD-L1是免疫系統中的一個關鍵蛋白質。當它與免疫細胞（如T細胞）上的受體PD-1結合時，它基本上是告訴免疫細胞「停止行動」，起到「煞車」或「不要攻擊我」的信號作用。許多癌細胞利用這種機制，在其表面表達高水平的PD-L1，從而使它們能夠躲避身體的免疫防禦。   

PD-L1的表達水平以百分比來衡量，稱為腫瘤比例分數（TPS）。這個分數有助於預測病人的癌症對一類稱為免疫治療，特別是免疫檢查點抑制劑的藥物，有多大的反應可能性。高PD-L1表達水平（通常定義為TPS為50%或更高）通常表示對這些治療有更強的反應可能性。 

肺癌治療概覽

肺癌的治療計劃是高度個人化的，取決於癌症類型（NSCLC vs. SCLC）、其分期、病人的整體健康狀況以及特定分子生物標記的存在。現代肺癌照護利用五大主要治療支柱，通常是組合使用。

手術：切除腫瘤
手術涉及物理性切除癌性腫瘤以及周圍一定範圍的健康肺組織，以確保沒有癌細胞殘留。對於早期NSCLC（第I、II期及部分IIIA期），手術是首選的主要治療方法，並提供最佳的治癒機會。手術的範圍取決於腫瘤的大小和位置：

• 楔形切除或肺節切除：切除一小塊楔形或較大的肺葉節段。這些是較小範圍的手術，保留給非常小、早期的腫瘤。
• 肺葉切除：切除整個肺葉（右肺有三葉，左肺有兩葉）。這是最常見且標準的肺癌手術程序。 
• 全肺切除：切除整個肺。當腫瘤位於中央或已擴散到整個肺部時，需要進行這種更廣泛的手術。

放射治療：利用能量靶向癌症

放射治療使用高能量射線，如X光或質子，來損害癌細胞的DNA，殺死它們或阻止它們生長和分裂。放射治療可以通過幾種方式使用：  

• 作為主要的治癒性治療，通常與化學治療結合（化學放射治療），用於不適合手術的病人。
• 在手術前（新輔助治療）縮小腫瘤，使其更容易切除。
• 在手術後（輔助治療）消除任何可能殘留的微小癌細胞。
• 作為晚期癌症的緩和性治療，以緩解由腫瘤阻塞氣道引起的疼痛、出血或呼吸急促等症狀。
• 立體定位放射治療（SBRT）：一種特殊類型的放射治療，從多個角度向小腫瘤輸送非常高、精確的放射劑量。對於某些患有非常早期NSCLC的病人，這是一種高效、非侵入性的手術替代方案。 

化學治療：全身性藥物治療

化學治療是第一個革命性的全身性療法，使用強效藥物殺死全身快速分裂的細胞。由於癌細胞的分裂速度遠快於大多數正常細胞，它們對這些藥物更為敏感。化療通常以靜脈注射（IV）的方式，按週期進行，中間有休息期，讓身體恢復。   
 

標靶治療：精準醫療的實踐

標靶治療代表了從化療的廣泛方法向前邁出的一大步。這些是「智慧藥物」，旨在攻擊癌細胞中存在但大多數正常細胞中不存在的特定分子異常（生物標記）。通過阻斷驅動癌症生長的特定蛋白質或途徑，這些療法可以非常有效，同時通常比傳統化療引起的副作用更少。標靶治療僅對其腫瘤具有藥物所針對的特定基因突變的病人有效，這就是為什麼生物標記檢測如此關鍵。   
 

免疫治療：駕馭您身體的免疫系統

免疫治療是癌症治療的另一個典範轉移。這些藥物不是直接攻擊癌細胞，而是通過增強病人自身的免疫系統來進行戰鬥。

免疫檢查點抑制劑的藥物。這些藥物阻斷癌細胞用來躲避免疫系統的「煞車」信號，如PD-1和PD-L1。通過釋放這些煞車，藥物釋放了身體的T細胞，使其能夠識別並摧毀癌細胞。