鼻咽癌的歷史及流行病學

鼻咽癌的診斷是在20世紀初的時候被確立，於1930年代因為南中國區有非常高的發生率才得到大家的重視。在1960年代有許多人發覺鼻咽癌與EB病毒有很高的關聯性，而在1971年由香港Dr.John Ho發表鼻咽癌與醃製的食物有很高的相關，尤其是廣東style的醃魚。其理論基礎是當烹調醃製食物的時候裡面所含的nitrosamine以及nitrite(硝酸製品)，這些化學藥物經烹調後形成煙霧而刺激食用者的鼻咽，尤其是在病人年輕的時候就食用許多醃製的食品而導致鼻咽癌的產生。

在1978年的時候，病理學家將鼻咽癌的病理型態分為，TypeⅠ、Ⅱ、Ⅲ。TypeⅠ為分化良好的扁平上皮癌，主要是在西方的國家。TypeⅡ及Ⅲ是分化不好的扁平上皮癌，主要是發生在高危險區，如中國大陸東南沿海、香港、新加坡、台灣、印度、及阿拉伯等地。

一開始醫師們只有使用外科手術治療鼻咽癌，經由鼻咽癌轉移特性之觀察，從1920年代開始治療方式轉為放射治療，而1950年代香港的Profess John Ho 開始了現代的鼻咽癌放射治療，故目前的鼻咽癌的放射治療即由此而開始發展以及逐步改善。鼻咽癌的發生率在世界不同的地方有很大的差異，在美國以及歐洲，每十萬人口小於一人，而中國大陸的廣東省及中國大陸東南沿海，則大於每十萬人口二十個病人。至於阿拉伯以及北非等地的發生率就介於這兩者之間。男比女的比例是2~3：1 。在西方世界發生率是隨著年齡而增加，但是在好發區的病人數最多的年齡是在45~50歲。而近年來鼻咽癌的發生率有往下降的趨勢，例如：香港由1973~1977年為十萬人口有33位病人，而到1993~1997年間，則降為十萬人口只有21.5位病人。

鼻咽癌與基因的關係

大多數的研究認為鼻咽癌與EB病毒有關，但是基因上的缺陷也可能是原因之一，故中國有一些研究著針對32個鼻咽癌家族進行研究，發覺與鼻咽癌有關的基因可能在染色體4上面。而香港中文大學Professor Dolly Huang則發現染色體3以及9在鼻咽癌的病人上有所缺陷，故他認為在染色體3P及9P上先天的缺陷，使得這些人更容易因為長期EB病毒的感染而導致鼻咽癌。目前流行病學的研究，大約有7-10%的鼻咽癌病人有鼻咽癌的家庭史。

鼻咽癌與EB病毒的關係

EB病毒是鼻咽癌形成非常重要的因素，鼻咽癌是從EB病毒感染的細胞發展而來的。在鼻咽癌的細胞內常常看到EB病毒特殊的病毒基因，包括LMP1，2，EBNA1以及EBER。LMP1被認為是EB病毒的致癌基因，因為它使淋巴細胞以及纖維母細胞畸形轉化。

如何預防鼻咽癌？

從上面的解說我們可以瞭解鼻咽癌與吃醃漬的食物、EB病毒以及基因有關，故我們可以做到的預防措施就是不食用醃漬的食物；至於EB病毒的傳染途徑非常的廣泛，難以預防。不過已經開始有科學家研究如何使用抗體來降低鼻咽癌的發生率，就像B型肝炎施打疫苗一樣。不過這還在研究中，尚未進入人體試驗，至於基因的部份就無可預防了。但是有家庭史的人可能對於如何篩檢就要提高警覺。

如何篩檢鼻咽癌？

鼻咽癌的盛行率在全世界不同的地區有很大的差異，故在盛行率低的地方，大規模的篩檢不符合經濟效益。而在盛行區如中國東南沿海、香港、新加坡以及台灣，雖然是世界上好發的區域，但是鼻咽癌的盛行率仍遠不及肺癌、乳癌、子宮頸癌……等常見的疾病，故而大規模的篩檢仍是不符合經濟效益。故目前並無國家型的篩檢計劃，主要的原因是因為不符合經濟的效益，可能篩檢一千人只找到一位病人，卻付出了龐大的成本。 故建議有鼻咽癌家庭史的人，自身要提高警覺。可利用血液中EB病毒的抗體來瞭解自己得病的可能性，或是定期請耳鼻喉科醫師檢查鼻咽部，以期早期診斷鼻咽癌。

陳建仁教授從1984年至1986總共收集了9699位健康男性的血液，去測他們的EB病毒，Anti-EBAVCA IgA以及Anti-EBA DNAse兩種抗體，經過131981人年的追蹤，找到了２２位鼻咽癌的新病人，他發現如果２種抗體都高的話，發生鼻咽癌的危險性機率是２種抗體都不高的病人的３２.８倍，如果其中有一種抗體高的話其發生的機率是２種抗體都不高的４倍，故而如果２種抗體都高的人可能就必須請耳鼻喉科的醫師每年檢查，但我們仔細看這個研究將近一萬人經過超過１０年的追蹤只發現２２位鼻咽癌的病人，故並不建議對所有的人進行每年抽血或鼻咽鏡檢查。我們現在會建議有家庭史的病人先抽血了解EB病毒的情況，若EB病毒抗體都不高則就不需要擔心，但２種病毒抗體都高的話就會建議病人進行鼻咽部內視鏡的檢查。目前在香港、台灣也有２家醫院對於高危險群進行鼻咽部細胞學篩檢，以期早期診斷鼻咽癌。但篩檢的方法仍會造成鼻咽部少許的傷害，固只有小規模的研究，尚未有大規模臨床應用。

鼻咽癌的原因為環境、EB病毒，醃製食物及基因，我們可以減少醃製食物的使用，而有家庭史的病人可提早檢查EB病毒抗體的高低，然後決定是否每年接受鼻咽內視鏡的檢查，而對EB病毒類似像B型肝炎這樣免疫治療還在起步當中，可能需要一段時間才能看到成效。幸而鼻咽癌的盛行率不高，治癒率又高，當病人有鼻塞、流鼻血、頭痛、耳鳴、頸部林巴結的腫大，在症狀出來後再找醫師診斷目前仍可得到很高的治癒率。　

鼻咽癌的症狀

疾病的症狀與腫瘤的大小位置及擴散方向有關係腫瘤在鼻咽腔側壁可引起耳鳴﹑耳朵脹及聽力改變的症狀﹔向前方生長可引起鼻音﹑鼻塞﹑呼吸困難而張口呼吸﹔向上方侵犯臚底引起頭痛﹑臉麻及複視﹔向下侵犯淋巴結或轉移到肝﹑肺或骨頭。鼻咽癌對放射線及化學治療都非常敏感﹐以放射線治療為主﹐對於有淋巴結轉移或是局部比較嚴重的病人﹐則需要同時使用化學治療以增加疾病局部控制率以及存活率。

目前本院的經驗發現﹐鼻咽癌病人的局部控制率已經達到九成，而五年無疾病存活率超過八成，愈初期的病人治療效果愈好。

如何診斷鼻咽癌？

鼻咽腫瘤的切片檢查是診斷鼻咽癌的必要條件﹐頭頸部的核磁共振是局部疾病侵犯範圍最好的影像檢查﹐胸部X光﹑腹部超音波以及骨頭掃描可檢查是否有肺﹑肝﹑骨頭的轉移。

正子攝影Positron emission tomography scanning(PET)的運用
針對鼻咽癌第四期(T4 or N3， M0)病人之研究 

正子攝影可以偵測傳統檢查下無法找到之遠端轉移。我們在24位第III期無遠端轉移的鼻咽癌病人中(T4 or N3， M0)發現 有6位病人(佔有25%) ，因為做過正子攝影之後而改變原來的臨床處置；正子攝影發現三位病人有腋下淋巴結轉移(N=3)，兩位病人有肺門淋巴結轉移(N=2)，有兩位病人有肺轉移(N=2)，有一位病人是懷疑骨骼轉移(N=1)。三位病人有組織切片的證實，兩位為有腋下淋巴結轉移，一位為肺轉移；由於正子攝影使得其中4個病人放射治療的計畫改變，其他兩位病人肺轉移者接受強度較輕(避免強烈的治療)的治療，所以正子攝影加入期別之檢查導致25%病人有不同之治療。對於第III期之鼻咽癌病人，正子攝影可以協助臨床醫師發現傳統影像檢查偵測不到之病灶，尤其是腋下淋巴結的發現，可以提供病人必要的處置，提高疾病的控制率及減少不必要的醫療處置。

癌症分期

鼻咽癌的分期標準，目前以AJCC2025第九版之分期為基準，共可分為I到IV期。分期標準如下：

• I期：IA：原發性腫瘤只限於鼻咽部，沒有淋巴結及遠處轉移。
  　　 IB：原發性腫瘤侵犯 咽旁間隙/內側翼肌/外側翼肌/椎前肌 等部位 

        或合併 雙側咽後淋巴結/同側頸部小於六公分的單側淋巴結腫大 (無對側頸部淋巴結，無淋巴結結外擴散， 無鎖骨上淋巴結轉移)。

• II期：腫瘤已經侵犯到顱底骨/鼻竇/頸椎或雙側頸部淋巴結轉移(且淋巴小於或等於六公分，無淋巴結結外擴散， 無鎖骨上淋巴結轉移)。
• III 期：原發腫瘤侵犯至顱內/下咽部/眼眶/腮腺/外側翼肌外組織；或頸部淋巴結大於六公分；或鎖骨上淋巴轉移(環狀軟骨下方)；或淋巴結結外侵犯至肌肉/皮膚/血管神經束。
• IVA： 小於或等於3個遠處轉移
• IVB：大於3個遠處轉移

放射線與化學治療的配合

沒有遠處轉移者，放射治療為根治性治療的最重要方法。

放射治療70 Gy/35次, 連續七周，星期一到星期五，每天一次，一次15分鐘共35次放射治療。

1998年， 美加地區執行的大型研究計劃 (Intergroup Study) 針對晚期鼻咽癌，證實了同步放射治療及化學治療比單獨放射治療，能有效地提升病人的存活率。和信醫院在過去對鼻咽癌的治療，即專注於同步放射及化學治療的研究。為了配合強度調控放射線治療，於2005年改變化學治療葯物強度及次數。為了減少嘴唇口腔黏膜傷害，放射線治療中每週一天同步化學治療、使用cisplatin共7 次。放射線治療後輔助化學治療則將5-FU由五天改為三天, 配合一天的cisplatin。所以現在病人放射線治療結束後住院四天三夜共三次。

本院2018 - 2022年鼻咽癌病人的五年整體存活率為85 %；第一期病人五年存活率為100%，第二期病人五年存活率為98%，第三期病人五年存活率為93%，第四期病人五年存活率為67% ( AJCC第八版) 。 

根據AJCC2025第九版之分期建議治療原則

• IA： 放射治療 70 Gy/35次, 連續七周，星期一到星期五，每天一次，一次15分鐘共35次放射治療。
• IB：放射治療 70-74 Gy/35-37次.放射線治療中每週一天同步化學治療、使用cisplatin共7 次。IB（低危險群）於放射線治療中同步化學治療。IB（高危險群）放射線治療中同步化學治療，再加上輔助化學治療(5-FU三天、配合一天的cisplatin, 住院四天三夜共三次)。
• II：放射治療 70-74 Gy/35-37次, 放射線治療中每週一天同步化學治療、使用cisplatin共7 次。再加上輔助化學治療。
• III：放射治療 70-74 Gy/35-37次.除了同步及輔助化學治療外、再加半年的化學治療以減少遠處轉移的機會。或使用前導性化學治療。
• IVA ：使用前導性化學治療,搭配免疫治療, 3-6 個月加入放射治療。
• IVB ：使用化學治療,搭配免疫治療, 根據治療效果評估放射治療的時機。

如何進行放射線治療

放射線治療的首先步驟是定位，我們將為您特製合乎頭型的枕頭，並加上網狀的面具來固定頭頸部，使頭頸部位不動，以後才能使七週的放射治療照到相同的地方。在定位時，我們會在病人的面具上劃上雷射水準線及治療的中心點及範圍，定位照相後需到電腦斷層室做患部的治療用電腦斷層攝影。上述的定位步驟大約要花上兩個小時的時間，再把電腦斷層攝影影像傳回電腦治療計畫工作站內，醫師將配合原先診斷時的頭頸部核磁共振，劃出腫瘤的大小及可能侵犯的淋巴區，再設計出治療計畫，計畫完成後要再經驗證片的過程來確定所設計的治療照野無誤才能開始放射線治療，放射治療後每週要照射驗證片一張來確保治療位置是否正確無誤。

放射線引起的急性副作用

在放射治療中﹐在第一週內會有嘴巴乾的症狀，三分之一的病人會覺得上頸部腫脹或疼痛，是由於唾液腺腫大的關係，幾天內會改善。第三週開始，大部分的病人會開始感覺吞嚥困難以及口腔的黏膜破損，大約第四週左右，部份病人的皮膚開始有紅腫及變色的現象。隨著放射治療劑量的增加，口腔破損的情況以及口腔吞嚥疼痛的情況會加劇，您的醫生會根據您的情況增加止痛藥的劑量或麻醉漱口水以減少您的痛苦。對於口腔破損，我們建議勤漱口，不管使用什麼樣的漱口水或是鹽水，重點是要漱得徹底、漱得勤快，我們建議每三十分鐘漱口一次，在口中至少含三分鐘後再吐掉。不管您有沒有吃東西，希望您能夠多喝水，因為喉嚨的地方沒有辦法漱口，漱得乾淨，所以要用喝水來代替漱口的效果；同時建議用蒸氣幫助喉嚨的濕潤以減少局部的腫脹以及發炎。皮膚的反應因人而異，大多數的病人不會有皮膚潰爛的情況，但是少數的病人因照顧不好而會有皮膚潰爛的情況，一但皮膚潰爛則要二星期才能康復。而對於頸部皮膚的保護，我們會建議盡量穿鬆軟的衣服，不要讓皮膚有所摩擦，如此大部分的病人就不會有嚴重的皮膚變化，所有的副作用都可以在治療中有正確的因應方式而減到最低。

放射線引起的長期副作用

鼻咽癌病人的長期副作用，最嚴重也是影響病人日常生活最大的就是口乾，少數的病人在治療後會有少量的唾液分泌恢復，但是大部分的病人會有口乾的情況，所以建議病人平常吃飯要喝湯、吃麵要吃湯麵、出外要帶壺水。另外可能的副作用就是嘴巴比較張不開以及脖子必較緊，這部份的副作用可以利用運動，張嘴運動以及頸部運動來減少它的程度，大部分的病人只要勤於做復建運動，就很少有這方面的不舒服；再來就是聽力，在長期之後會比一般人下降，大約在十年後會表現的比較明顯，治療之後保持鼻腔及中耳的清潔，則可以減少聽力的損傷。

維持體重的重要性

另一個非常重要的觀念就是體重的維持，放射治療之所以能夠殺死腫瘤而維持正常組織的功能，是基於放射線同樣傷害了腫瘤以及正常的組織，但是正常組織的修補能力比腫瘤強。所以在七週的放射治療中，兩次放射治療中間，正常組織要能儘快修補，這時候就必須仰賴營養份，尤其是蛋白質，來達成它修補的目的，所以如果治療中因為喉嚨疼痛而沒有足夠的營養份，這時候正常的組織修補不好，則口腔破損的情況無法改善，而造成惡性循環，所以要建議病人儘早勤漱口，讓口腔破損情況在控制中，飲食盡量能夠接近正常，則治療過程會非常順利，治療時急性副作用輕微的話，長期副作用也會減少。所以治療中維持體重，吃得比平常更多是非常重要的課題，如果無法進食可以利用鼻胃管或胃管的裝置，胃管裝置只需要二十分鐘，而且不需要開刀，所以本院的病人如果在治療中對疼痛比較敏感而無法進食的話，可仰賴鼻胃管或胃管來達到維持體重的目的。

牙齒保健的重要性

牙齒的保健非常重要，吃完食物後一定要漱口刷牙，每天睡前牙齒要用塗上氟膏的牙套來保護牙齒，在治療中以及治療後都必須持續進行，因為唾液的減少使得口腔的酸鹼值改變，而使得齲齒的機率增加，必須維持至少半年一次牙科檢查。

放射線連續治療的重要性

放射治療中持續治療是疾病控制的重大因素，治療過程如果中斷或拉長，則疾病控制率下降，故請勿自行決定中途休息，並務必與您的主治醫師保持密切的配合，由他來為您判斷是否應該休息以及何時可以休息。

頭頸癌病人使用強度調控放射治療(IMRT)的經驗

強度調控放射治療的發展主要是為瞭解決放射治療時遇到的一些困難的情況。對於不規則形狀之腫瘤，或是腫瘤接近對放射線敏感之重要器官，傳統放射治療技術無法達到給予腫瘤足夠之放射治療劑量。而強度調控放射治療(Intensity Modulated Radiation Therapy IMRT)具有技術上的優勢，可以解決以上的難題。我們在2003年8月開始使用IMRT照顧鼻咽癌及頭頸癌病人，臨床上觀察發現，強度調控放射治療與傳統的三度空間放射治療有三個比較不一樣的地方。以鼻咽癌的病人為例：
第一、減少舌底放射治療劑量：因為鼻咽癌與舌底靠的非常近，在傳統三度空間放射治療時代；舌底的位置與鼻咽腫瘤會一樣得到來自兩側相對照野的7000cGy高劑量。但是在強度調控的時代，雖然舌底與鼻咽腫瘤靠的位置非常相近，但是利用軟體的優勢可以使舌底的高劑量區大大的降低，反應在病人身上的好處是吞嚥的時候疼痛感降低很多。所以病人在治療期間所需要的止痛藥就大幅度的減少，而且需要放鼻胃管的病人比例也是大大的降低。

第二、病人的唾液腺得到良好的保留：三度空間放射治療時代，兩側的腮腺幾乎得到與鼻咽腫瘤相同的劑量。因為唾液腺非常的敏感，鼻咽腫瘤需要接受7000cGy的劑量，但是唾液腺的忍受劑量只有2600cGy，換言之就是唾液腺照射到2600cGy劑量就永久失去功能。我們藉由強度調控技術讓腮腺的劑量控制在介於總劑量的30%~50%之間，也就是唾液腺接受小於2600cGy之劑量，而得以保留分泌唾液功能。在臨床上的觀察發現，病人在放射治療結束後還是會比較口乾，但是大多數的病人在放射治療結束後3~6個月幾乎可以吃乾飯，與傳統三度空間治療時代的病人一輩子吃飯要配湯、吃麵要吃湯麵的情況有了相當大的改善。第三、改善聽力：在傳統三度空間治療時代，內耳也幾乎得到與鼻咽腫瘤相同的劑量，雖然有些病人開始並沒有聽力的問題，但是治療結束幾年後其聽力會慢慢受損。目前我們觀察到放射治療中本來病人會有些耳塞、耳朵腫脹的感覺，但是使用強度調控放射治療之後，這樣的情況也有了相當程度的改善。雖然聽力功能的追蹤時間較長，但是從目前病人臨床反應仍然可以預期，病人聽力的損傷也會大大的降低。

鼻咽癌的治療結果及追蹤的原則

本院鼻咽癌的治療結果，局部的控制率方面。從第一期到第四期約90%，遠端轉移的部分第二、三、四期的病人機率是高於第一期的病人。對於追蹤檢查的內容我們分做二個族群，第一個族群是低危險群，所謂低危險群就是只做放射治療或是只有在放射治療中接受化學治療的病人。第二個族群的病人是在放射治療中接受化學治療之後還有後續的化學治療的病人。我們根據本院病人的資料去分析，對於第一組低危險群的病人其遠端轉移的機會只有3%，而對於第二組的病人其遠端轉移的機率是約20%~30%。對於這二群病人我們的局部檢查原則是第一年每2個月做一次局部的檢查，包括鏡檢或是內視鏡檢查，第二年到第三年是每三個月鼻咽檢查，第四年第五年是每六個月檢查一次，而滿五年後就是每半年或一年進行局部的檢查。

而對於頭頸部核磁共振的檢查我們是在放射結束後第三個月進行核磁共振的檢查以評估治療之效果，之後每一年做一次檢查至第三年，第四年以後對於一開始腫瘤非常大的第四期鼻咽癌的病人會再繼續做頭頸核磁共振的檢查，每一年一次至第五年，五年之後局部復發的病人數非常少所以不再做核磁共振的檢查，但是鼻咽內視鏡的檢查則持續進行。至於對於遠端轉移的檢查包括胸部X光、腹部超音波、骨頭掃描，對於低危險性的病人安排每一年的胸部X光及抽血的檢查而腹部超音波、局部骨頭掃描就不再進行，因為這群病人可能會有遠端肝臟、骨頭之轉移之機率小於3%。對於第二組中高危險性的病人，在前三年每半年做一次胸部X光跟抽血的檢查之後每一年胸部X光及抽血檢查直到第五年，腹部超音波是每一年做一次共做3年之後就不再檢查。

我們會訂出這樣追蹤檢查的建議主要是根據本院我們自己治療的病人其遠端轉移包括肺、肝、骨頭幾乎都是三年內發生，超過三年之後病人疾病遠端復發機會非常少但是還是有少數的病人有局部復發的情況，所以過了三年之後安排作許多遠端轉移的追蹤檢查是浪費病人的時間同時也浪費醫療的資源。

在這裡要跟大家強調是對於鼻咽癌的追蹤檢查除了定期的門診回診外，病人自己要注意是否有異常的頭痛、持續的鼻咽出血或是臉部神經症狀發生。我們在病人治療之後都有安排規則的門診追蹤，這些門診不一定都有安排以上的檢查，但是為什麼我們還是建議病人回來跟醫師談談有三個很大的目的，一個是作鼻咽內視鏡或鏡檢，希望能早期發現局部的復發，第二個是希望病人跟醫師有很好的溝通，病人有任何異常的症狀就必須提早進行必要的檢查而不是等到例行的時間再來做檢查，第三個也是非常重要的目的是因為鼻咽癌的病人接受過放射治療之後還是有一些可能的副作用，在不同的時間可能會有不同的表現，對於這個部分也是要照顧你的醫師對於你的病情最了解，能夠做最好的溝通跟解釋。所以希望大家對於追蹤檢查的目標都能清楚明白。我們都知道醫師評估病人最重要第一是症狀第二是身體的檢查第三才是影像及病理的輔助檢查，這個原則適用於診斷的時候使用及在追蹤的時候使用，只是大家都把力氣放在高科技檢查上而忽略了基本動作。我們在門診照顧病人的時候要花很多的時間要跟病人解釋做很多的檢查並不能保證可以給病人最好的治療，但是大家在觀念上很難有所改變，我希望大家看到這份說明之後能夠有所了解，能夠對癌症追蹤檢查精神有所了解。