審稿／大腸直腸癌多科整合診治團隊召集人 陳建志醫師

直腸癌治療近年來進步很快。透過手術、化學治療、放射治療與標靶或免疫治療，許多局部（或局部晚期）直腸癌病人可以長期存活，甚至達到治癒。然而，治療成功不一定代表身體功能可完全回到治療前的健康狀態。對部分病人而言，癌症雖然得到控制，生活卻開始繞著廁所轉：一天排便十幾次、剛離開廁所又想回去、半夜因便意醒來，來不及走到廁所就發生滲便；另一些病人則必須面對暫時性或永久性腸造口。

低位直腸癌手術主要是切除部分或大部分直腸，再把結腸與剩餘直腸或肛門接起來。手術雖然保留了肛門，新的腸道卻未必擁有原本直腸的容量、彈性與精細感覺。這主要是因為肛門括約肌、骨盆神經與腸道儲存功能在治療後發生了實質改變。

如果腫瘤距離肛門越近，切除的直腸越多，重新接合的位置越低，發生嚴重低位前切除症候群（Low Anterior Resection Syndrome, LARS）的機率就越高。常見症狀包括：

• 排便次數明顯增加。
• 突然產生強烈便意。
• 來不及走到廁所而失禁。
• 排便後很快又想再排。
• 一次排不乾淨，短時間內反覆排便，稱為「群聚排便」。
• 無法分辨是氣體還是糞便。
• 夜間排便或睡眠中滲便。
• 腹瀉與便祕交替發生。

放射治療也可能造成失禁

骨盆放射治療能降低局部復發風險，是許多局部晚期直腸癌的重要治療。然而，放射線在攻擊癌細胞的同時，也可能影響附近的正常組織。放射治療可能造成：

• 直腸壁發炎、纖維化與彈性下降。
• 腸道吸收及蠕動改變。
• 肛門括約肌或骨盆底肌肉受損。
• 控制排便的神經功能下降。
• 慢性腹瀉、急迫感、黏液便或直腸出血。

急性症狀多在治療期間或結束後數週出現，之後可能改善；但部分晚期副作用會在數月甚至數年後才逐漸發生。手術與放射治療的影響還可能互相加乘。直腸因手術縮小，周圍組織又因放射線變得較僵硬，便意急迫、群聚排便及失禁便可能更加明顯。

造口是另一種選項

當腫瘤非常接近肛門括約肌，或無法在保留括約肌的情況下取得安全切除邊界，醫師可能建議腹會陰切除手術並建立永久性結腸造口。另一種情況是低位吻合手術後，為了保護剛接好的腸道，先建立暫時性迴腸造口。待吻合處癒合後，再評估是否關閉造口。

腹會陰聯合切除並建立永久造口，是為了在無法安全保留肛門括約肌時完整切除腫瘤，並維持排泄功能；暫時性造口則常用於保護低位吻合，降低滲漏後果。

不過，造口確實會改變生活。病人可能遇到造口周圍皮膚炎、滲漏、造口脫垂或凹陷、造口旁疝氣、衣著選擇與身體意象困擾，也可能擔心氣味、社交、旅行與親密關係。適當的術前造口定位、護理教育及術後追蹤，可以降低部分造口併發症。

值得注意的是，有些病人勉強保留肛門，卻因嚴重失禁與頻繁排便而幾乎不敢出門；相反地，部分永久造口病人在學會照護後，生活反而更可預測。因此，不能只用「有沒有造口」來判斷生活品質。

為什麼器官保留治療受到重視

直腸癌治療過去主要關心三件事：能不能切乾淨、會不會復發、能不能活得更久。當治療效果逐漸改善，第四個問題變得同樣重要：治療後能不能過正常生活？

這也促使醫界開始思考，是否有機會在不犧牲腫瘤控制效果的前提下，減少手術及放射治療對身體功能的影響，讓部分病人在癌症獲得控制後，仍能保留原有的直腸與肛門功能，維持較好的生活品質。

近年免疫治療的發展，為這個目標帶來新的可能。其中，研究發現，部分具有特定基因修復缺陷的直腸癌，對免疫檢查點抑制劑特別敏感。也就是說，未來的治療不一定只看腫瘤大小與期別，還必須進一步了解腫瘤本身的分子特徵。

而Dostarlimab正是針對這類特定腫瘤所發展出的免疫治療策略。不過，它並非適用於所有直腸癌病人，必須先確認腫瘤是否具有特定的生物標記，才能進一步評估治療的可能性。

認識適用Dostarlimab的直腸癌

直腸癌不是每一種都一樣。Dostarlimab目前最重要的應用對象，是腫瘤具有DNA錯配修復缺陷，也就是dMMR，或呈現高度微衛星不穩定，也就是MSI-H的病人。這類型只占直腸癌的一小部分。

人體細胞每天都會複製DNA，過程中難免出現錯字。正常細胞有一組錯配修復蛋白，會像校稿員一樣找出錯字並修正。若MLH1、MSH2、MSH6或PMS2等蛋白失去作用，DNA錯誤便會大量累積，癌細胞也會製造許多不尋常的新抗原。這些新抗原等於在癌細胞表面掛上醒目的異常識別標誌，使免疫系統容易認出它。

Dostarlimab如何解除免疫煞車

T細胞原本有能力攻擊癌細胞，但癌細胞常利用PD-L1與T細胞表面的PD-1結合，發出停止攻擊的訊號。Dostarlimab是一種抗PD-1單株抗體，它會阻斷這個煞車訊號，讓T細胞重新辨識並攻擊癌細胞。

這也是為什麼dMMR或MSI-H腫瘤特別值得嘗試PD-1抑制治療。腫瘤身上的異常標記很多，只要免疫煞車被解除，T細胞就比較容易找到目標。

首批12位病人的初步結果引起醫學界高度關注

紀念斯隆-凱特琳癌症中心（Memorial Sloan Kettering Cancer Center）的研究團隊提出一個大膽但有安全退路的策略。病人先接受Dostarlimab 500毫克靜脈注射，每三週一次，共九次，療程約六個月。如果腫瘤沒有完全消失，仍可回到化放療與手術；只有達到臨床完全反應者，才進入非手術的密切觀察。

2022年，《新英格蘭醫學雜誌》公布最初結果¹。當時完成治療的12位病人，在直腸MRI、內視鏡、切片、理學檢查及影像評估中都找不到殘存腫瘤，在追蹤期間（中位約 12 個月）均未再接受化放療或直腸手術，亦未見惡化或復發。這個100%的結果震撼醫學界，但研究規模很小，因此當時仍不能直接當成普遍標準。

AZUR-1試驗與FDA核准

為了確認不同醫院能否重現結果，由藥廠 GSK 贊助、於多國醫學中心進行AZUR-1第二期試驗²。154位未曾治療的第II或III期MSI-H或dMMR局部晚期直腸癌病人接受相同的六個月Dostarlimab療程。治療後以直腸MRI、內視鏡、胸腹骨盆影像及臨床檢查共同判斷療效，試驗期中分析結果顯示（資料截止日：2026年4月20日）：

註：1. 臨床完全反應（cCR）係指透過直腸MRI、內視鏡及臨床檢查等方式，未發現可辨識的殘存腫瘤；不等同於病理完全反應，也不代表病人可自行取消手術。2. 研究者評估與獨立中央判讀採用不同評估方式，結果不宜直接互相比較。

FDA在2026年10月19日根據AZUR-1與早期MSK研究，給予Dostarlimab加速核准³。加速核准表示FDA認為目前療效訊號足以讓符合條件的病人提早取得治療，但藥廠仍須提供更長期資料，確認復發率、器官保留率與存活結果。

Dostarlimab的安全性與副作用

Dostarlimab屬PD-1抑制劑，可能引起免疫相關副作用。較常見的包括疲倦、皮疹或搔癢、腹瀉，以及甲狀腺功能異常；較少見但需警覺的包括嚴重結腸炎、肝炎、肺炎或其他器官發炎。多數副作用可經監測與及時處理控制，但若出現持續腹瀉、呼吸困難、黃疸、明顯心悸或異常疲倦等，應盡速告知醫療團隊，勿自行停藥或拖延就醫。

誰可能適合這種治療

病人必須先確認腫瘤為MSI-H或dMMR，而且屬於未曾治療的第II或III期局部晚期直腸癌。臨床上通常以免疫組織化學檢查MLH1、MSH2、MSH6與PMS2，或以PCR、次世代定序等方法檢測MSI。部分病人還需要評估是否可能具有Lynch症候群，這會影響本人及家族成員的癌症風險管理。

若治療後看不到腫瘤，也不是從此不必回醫院。非手術管理需要有經驗的多專科團隊，定期進行直腸MRI、內視鏡、影像與理學檢查。若發現腫瘤沒有完全消失或日後復發，仍應及時接受化放療或手術。

這項突破真正改變的是治療目標

傳統直腸癌治療首先追求把癌症清除，即使可能犧牲部分器官功能。Dostarlimab提供另一種可能：先利用生物標記挑出最可能受益的病人，再以免疫治療使腫瘤達到臨床完全反應（檢查看不到腫瘤；不等於病理上確認癌細胞已完全清除）；若達到可靠而持久的完全反應，就在嚴密監測下保留直腸。

這項成果很令人振奮，但它不是適用所有直腸癌的免手術療法，也不是看到腫瘤縮小就能自行取消手術。它是一套包含精準檢測、免疫治療、嚴格反應判定與長期追蹤的完整策略。