一、前言

乳癌的治療在最近三十年內有很大的改變。因為乳房攝影普遍使用在40歲以上的婦女，而能找出更多早期的乳癌病人。傳統的乳癌治療以乳房切除為主，但是對於早期乳癌或是原位癌的病人，可以選擇乳房腫瘤局部切除，加上術後放射線治療，來達到乳房保存的目的。

二、乳房保存放射線治療

1) 早期乳癌：
癌症的治療除了要求達到最好的治癒率外，還希望能保存癌症病人的器官以維持其功能及外觀形像的完整。因此治療乳癌時該如何挽救性命，同時保存乳房的完整性，一直是過去七十餘年來乳房外科醫師及放射腫瘤科醫師共同努力的目標。Gask及Keynes醫師在西元1942年開始，為罹患乳癌的婦女作乳房保存治療法。經過將近五十年的努力，終於在1990年六月，美國國立癌症研究院集合了全世界治療乳癌的專家共聚一堂，在這次會議中，一共回顧了七篇具有前瞻性有對照組的研究，討論乳房全切除手術及乳房保存治療法的優劣點。他們最後的結論是，對於第一、二期的乳癌病人，因乳房保存治療法之生存率及局部控制率，與乳房根除術的結果並無任何差異，因而應該是被優先考慮的治療方法。

乳房保存治療法是局部的手術加上術後的放射線治療，局部手術包括原發腫瘤的切除及前哨或腋下淋巴結的清除術。原發腫瘤的切除必須有乾淨的邊緣。第一期及第二期之乳癌婦女皆適合乳房保留治療，但是原則必須是切除局部腫瘤，達到乾淨邊緣之目的後，仍有滿意的乳房外觀。

根據大型之研究資料顯示，如果只做局部手術而沒有做術後的放射治療，大約有40%的病人會發生乳癌局部復發，乳房切除的病歷標本也顯示，40%至70%有多發性的癌細胞，因此對於接受乳房保存治療法的病人，術後的放射線治療是必須的。目前對於乳房攝影找到的非常早期的乳癌病人，某些醫學中心嘗試只做腫瘤切除，而不加上術後放射線治療，發現甚至小於1公分的腫瘤，其局部復發的機率為接受術後放射線治療病人的五倍，故而目前除了謹慎的臨床試驗嘗試去找出某一小群癒後非常好的病人之外，在臨床上目前並沒有確切的證據告訴我們怎麼樣子的病人可以不接受術後的放射線治療。

放射線治療的範圍：對於沒有腋下淋巴結轉移的病人，只要治療乳房本身就可以。對於有腋下淋巴結侵犯的病人，原則上包括乳房、鎖骨上淋巴結，如果腫瘤在乳房的內側，則盡量將內乳淋巴結包含在治療範圍內。對於腋下淋巴結若病人己接受腋下淋巴結手術清除則要避免照射，以減少淋巴水腫的機率。但若只接受前哨淋巴結手術而沒有進一步清除腋下淋巴結,則放射治療包含腋下淋巴結來取代腋下淋巴結手術清除，可達到同樣疾病控制效果、而且淋巴水腫的機率更低(Z0011, AMAROS)。     
 
放射線治療劑量：
四週療程：全乳房及局部淋巴結接受40-42 Gy/15-16次、局部腫瘤切除之部位加上 10-12.5 Gy/4-5次的局部加強至50~54 Gy/19-21次。(建議使用於無需包含局部淋巴結病人)
五週療程：全乳房及局部淋巴結接受46 Gy/23次、局部腫瘤切除之部位加上約 10-12.5 Gy/4-5次的局部加強至56~58 Gy/27-28次。(建議使用於需包含局部淋巴結病人)
對於接受乳房保留手術的乳癌病人，加拿大與英國在這20年來使用四週的療程,並進行第三期的臨床試驗，證實四週與六週的治療方式在治療的成果與治療的副作用上並無差異。美國目前約七成的乳癌病人接受較短療程的放射線治療。2013美國放射腫瘤大會建議應全面性的推廣相同療效但醫療支出合理的治療方案。

2) 乳房原位癌：
對於乳房原位癌，之前本院採用新Van Nuys Score來決定治療的方針。近年來由於女性平均壽命提升，臨床醫師傾向建議所有接受乳房保留的乳房原位癌病人都接受術後放射線治療。在臨床試驗中；支持全數治療的研究是前瞻性第三期臨床試驗、而支持選擇高復發危險群才做術後放射冶療的是回溯性第二期臨床試驗。從實證醫學的角度而言、前瞻性第三期臨床試驗較為可信。但目前美國癌症治療準則〔NCCN guideline〕兩種方式都有、但只有都接受術後放射線治療為level I evidence。

放射線治療劑量：
三週療程：全乳房接受40-42 Gy/15-16次, 新Van Nuys Score 4-5分的病人。
四週療程：全乳房接受40-42 Gy/15-16次、局部腫瘤切除之部位加上 10-12.5 Gy/4-5次的局部加強至50~54 Gy/19-21次。
  
3) 部分乳房放射治療
乳癌病人接受乳房保留手術加上術後全乳放射治療是目前癌症醫療界所認可的標準治療。早在1996年歐洲以及美國就開始為了找尋一群病人不需要接受全乳放射線、只需要接受部分乳房放射治療而進行大規模的臨床實驗。部分乳房放射治療之第三期臨床試驗證實強度調控放射治療於滿十年的追踪時可達到相同的疾病控制並達到相同或更優秀的乳房外觀。
適合的病人:目前的共識侵犯性乳癌是年紀大於五十歲、腫瘤小於2公分、有2 mm的手術乾淨邊緣、荷爾蒙接受體陽性、沒有淋巴結轉移、沒有淋巴管及微血管的侵犯。原位癌的病人必須要是影像篩檢得知、年紀大於五十歲、腫瘤小於2.5公分、有3 mm的手術乾淨邊緣、細胞分化良好( Nuclear grade I,II) 。如果只有其中一項條件沒有符合、若病人可配合定期追踪也可以考慮。

當執行部分乳房放射治療時，放射線的技術強調一定要對手術範圍(tumor bed) 加上兩公分的劑量包覆、才能將危險區都照到。目前本院使用的方式是兩週內隔天執行共5次、一次6 Gy共30 Gy。範圍不用包含全乳、 只包含原來腫瘤的位置加上兩公分的安全距離。這樣子病人的乳房組織受傷較少、照到肺及心臟的劑量更少、幾乎可忽略不計。

三、侵入性乳癌於乳房切除後之放射線治療：

對於接受全乳房切除及腋下淋巴結清除的病人，於手術後必須接受化學治療，以提高存活率。在這群病人中，如果有淋巴結轉移，或腫瘤大於5公分，或有皮膚或者是胸壁侵犯，或是邊緣不乾淨的病人，其局部復發的機率高達30-40%。術後的放射線治療，可以將30-40%局部復發的機率降至10%以下。故而對於這群病人 ,本院會建議病人接受手術後化學治療及術後放射線治療。

放射治療的範圍包括胸壁、鎖骨上淋巴結，如果在技術上許可，盡量將內乳淋巴結包含在治療範圍內，而對於腋下淋巴結則盡量避免照射。如果外科醫師告訴我們，腋下淋巴結無法清除乾淨，還有殘餘腫瘤時，必須將腋下淋巴結包括在照射範圍內。若只接受前哨淋巴結手術而沒有進一步清除腋下淋巴結,則放射治療包含腋下淋巴結來取代腋下淋巴結手術清除。

放射線治療的劑量：對於胸壁及局部淋巴結給予45~50 Gy/25次，如有肉眼可見的殘餘腫瘤則加上局部加強照射約10 Gy/5次。
對於沒有淋巴結轉移，但腫瘤大於2公分,有下列危險因子:荷爾蒙接受體陰性，或淋巴管及微血管的侵犯,或多發性,或Nuclear grade 3。 其局部復發  
的機率約20%。術後的放射線治療，可以將局部復發的機率降至5%以下。本院也會建議病人接受術後放射線治療。放射治療的範圍只包括胸壁,給予45~50 
Gy/25次。

四、化學治療與放射線治療的配合：

對於乳房保存的病人，如果因為腋下淋巴結的數目，或是腫瘤本身的大小而需要使用含有adriamycin俗稱小紅莓或是紫杉醇的化學治療。化學治療與放射線治療的先後順序，通常是先進行化學治療，再進行放射線治療。如果化學治療中不含小紅梅或紫杉醇，則放射治療與化學治療可同時進行。對於少數局部復發機率較高之病人，可考慮將放射治療提早與紫杉醇同步使用。

五、如何進行術後輔助性放射治療：

病人於手術後依據其預後因子，決定術後是否接受化學治療或放射線治療。根據使用化學藥物的種類，來決定化學治療與放射線治療的先後順序。放射腫瘤科醫師會在門診跟病人詳細解釋，放射線治療的目的，以及治療可能產生的副作用。然後安排適當時間開始放射線治療，第一步必須先進行模擬攝影，模擬攝影時，病人的雙手必須舉高，然後我們為病人製作符合體型的固定用模型。醫師找出治療範圍，利用雷射定位，並把線畫在病人身上，病人之後到電腦斷層室就治療位置，進行治療用電腦斷層的檢查。電腦斷層影像傳入放射治療三度空間的電腦內，由醫師、劑量師、物理師，一起找出最好的治療計劃，盡量避免心臟及肺的傷害。模擬攝影之後約2天，病人開始進行放射線治療，約三至六個星期療程，一星期五天，一次大約10分鐘。在模擬攝影時，護理人員會教導病人放射治療時所需之注意的事項。

六、放射線治療之急性副作用，及治療中需注意事項：

大部份的病人接受乳房放射線治療，會有輕度到中度的倦怠。但是大多數的病人仍然能繼續進行日常的工作，對於大多數人不影響上班。我們建議在這段時間維持日常生活作息，避免壓力及均衡飲食。

在治療的第二個星期到第三個星期，會開始感覺在照射的部位有緊繃、輕微疼痛的感覺，在第四到第五個星期，則可以感覺皮膚變紅、顏色變深，而且有些病人會有局部搔癢的感覺。接受部分乳房放射治療的病人，在治療的兩週內會有非常輕微的照射範圍緊繃、疼痛、變紅、乾癢。在結束兩週後會稍微明顯一些，但是因為治療的範圍小，所以副作用更少。

治療中我們會建議病人，手盡量與治療範圍保持距離，讓腋下保持乾燥，因為腋窩最容易因磨擦而產生皮膚的反應。治療中對於照射的皮膚，不可用力柔搓，也不可以抓癢，醫師及護理人員會告訴您，在什麼情況下可以使用保溼乳液，來解除局部的乾燥及緊繃感。有任何的破皮、潰瘍，請趕快告訴您的醫師及護理人員，他們會告訴您如何處理傷口。在放射治療的進行過程中，患側手部的運動必須持續進行。

七、放射治療之長期副作用及其照護：

接受放射線治療的部位，會感覺緊繃，腫脹，以及輕微刺痛的感覺。這些情況會隨著時間而慢慢改善，照射的區域顏色會比對側深，大約在三年之後會恢復，這時兩邊的顏色差別就很小，本院七年的研究治療顯示，在接受乳房保留治療後，高達90%以上的病人，認為治療後之乳房與對側之乳房沒有差異，或只有輕微差異。我們建議病人在放射線整個療程結束後，抹上無刺激性的乳液，以減輕皮膚乾裂的感覺，至於畫在身上的線，則建議自然脫去，不要強力將之去除，治療中會建議病人於洗澡時不要使用肥皂，只用清水沖洗，放射線整個療程結束兩周後才可以開始使用。對於照射過的皮膚，要避免曬太陽，或是接觸高溫的東西，半年內最好避免三溫暖、泡溫泉。

結論：

最近十年的治療經驗顯示，專業的放射線治療，使用高能量的直線加速器，經過良好的模型來固定治療位置及準確的三度空間強度調控電腦劑量的計算，治療效果好、副作用輕微，在這樣的作業下，放射線所引起的副作用，除了在治療期間的倦怠感及皮膚反應外，長期副作用的機率(包括放射線引起的肺炎、肋骨骨折、心包膜發炎及暫時性的臂神經叢傷害等)小於1%以下。所以基本上如由專業人員執行乳房保存，或是胸壁及局部淋巴結的放射線治療，是一種非常安全的治療方法。

乳癌的治療包含了外科手術、化學治療，以及放射線治療. 三科恰當的配合，可以帶給病人最好的治療結果，及最少的副作用。