【和信醫訊vol.41】本院參加【全國2023年臺灣健康照護品質管理競賽】榮獲佳績
圖：丁稚娟提供
本院醫療品質與病人安全室推派優秀的品質改善專案與團隊，參與社團法人台灣醫務管理學會舉辦之全國醫療品質改善活動「2023年台灣健康照護品質管理競賽」榮獲佳績，特別感謝投入於提升本院醫療品質的同仁，共同為本院的病人提供更安全的照護！
【降低十二指腸鏡手工清洗潔淨度不合格率】－ 品質改善組佳作
團隊成員：護理部內視鏡室陳凱娣護理長、張懿菁護理師、梁芬昌護理師、郭惠萍護理師、工務部郭雲龍主任
背景：手工清洗是內視鏡進行高層次消毒前最重要的再處理程序，然而十二指腸鏡的管徑狹長，構造設計較其他內視鏡複雜，清洗步驟更為繁鎖且不易執行，國外文獻曾報導了多起使用十二指腸鏡後的群突發感染事件，FDA亦發佈十二指腸鏡再處理的安全警訊，在全球產品設計的問題未解決之前，一旦清潔不確實，可能導致後續消毒作業失敗，影響病人安全。
目的：降低十二指腸鏡手工清洗潔淨度不合格率，提高內視鏡再處理的品質。
解決方法：2021年1月1日至2022年11月30日期間，以ATP數值 (adenosine triphosphate. 三磷酸腺苷法)監測手工清洗的潔淨效果，於十二指腸鏡手工清洗後立即檢測表面3處(L1外管、L2起立板、L3前端遮護套)、管腔2處(L4起立板通道、L5切片通道)，運用品管手法PDCA概念分析十二指腸鏡手工清洗潔淨度不合格的原因，擬定改善對策，專案目標：降低十二指腸鏡手工清洗潔淨度不合格率至0。(潔淨度合格標準為ATP≦200 RLU) 。
結果：於增設自動沖水器、創新研發自動循環浸泡機、清洗作業標準化等提高清潔效率的對策實施後，以L4起立板通道檢測點的改善成效最佳，不合格率由62.5%à0%，其他檢測點也全數達到合格標準，達到專案目標。
【運用FMEA提升急性嚴重特殊性傳染疾病病人插管安全性】－海報競賽組銅獎
團隊成員：品安室丁雉娟資深管理師、麻醉科彭文玲主任、陳薇君技術長、護理部許麗珠主任、施淑鳳護理長、林庭瑜助理護理長、趙國賢護理長、丁柏芳護理長、林秀峰副院長、一般內科陳超群醫師、
研究目的：2019年起SARS-Cov-2肆虐，全球經濟與醫療系統面臨前所未有的挑戰，疫情讓世界各國醫療機構呈現近乎癱瘓的照護窘境，也讓醫護人員的壓力指數不斷升高，Labrague等人(2020)提出各醫療院所應對COVID-19訂立出相關的防護與照護政策，如：足夠的個人防護裝備(PPE)、實證有效的照護指引、與實務演練的操作訓練；以充備一線醫護人員的執業安全感。
2019-2022年疫情期間發生多起醫療感染事件；如：2021年北部某區域醫院在執行病人插管時，因防疫疏失導致插管醫師染疫，進而發展成21名關係人的院內群聚感染事件。顯示COVID-19具高潛伏與高感染的特性，以及病程易導致急性呼吸衰竭的問題，因此，建構有效能的插管團隊、及早覺察與執行「計畫性插管」的時機，才是避免病人發生呼吸重症與醫療人員感染的必要措施。所以，本專案擬藉由失效模式與效應分析(FMEA)檢視本院疑似「急性嚴重特殊性傳染疾病病人插管流程」有效偵測流程中的風險，建立及時辨識、照護與防護的作業要點，以確保病人與醫療人員的安全。
研究方法：將COVID-19插管流程分為18個作業步驟，透過團隊成員腦力激盪分析出15項失效模式及17項影響效應，並應用危害分析矩陣表進行失效模式的風險評估，以決策樹確立出6項高失效風險流程。並依據關鍵點擬定對策：1.制定傳染性疾病的插管作業標準與查檢表2.執行PPE防護穿與脫教育訓練、3.運用團隊資源管理(TRM)進行插管演練。
研究結果：
【對策一】插管作業前置準備
實施方法:1-1制定傳染性疾病插管作業標準與查檢表，依文獻建議制定「特殊傳染性疾病病人預期插管流程檢核表」、製作「標準化插管用物包」目的在確立插管團隊的成員與插管用物的準備1-2.PPE防護穿與脫教育訓練：依據文獻指引建立「PPE穿脫標準化流程」、製作「PPE穿脫海報」、「PPE示範教學影片」及「操作稽核評值表」，讓受訓者在完成數位課程後，進行實作訓練與評值考核。指派受訓人員包括：照護醫師、麻醉護理師、手術護理師專責病房護理師、專科護理師、呼吸治療師等共計172位，完訓率100%，整體滿意度100%。受訓者對於COVID-19照護安全的感知程度，由受訓前的53%提升至93%，進步率達75%。
【對策二】插管作業流程演練
實施方法：運用團隊資源管理(TRM)進行插管演練：執行前需建構與完成「標準化RSI藥物稀釋與準備」、「製作可辨識藥物標示貼紙」、「專責病房醫師STORZ影像式插管訓練」，之後接續進行3次插管團隊合作訓練，作業步驟包括：啟動緊急插管呼叫→人員著裝→團隊成員執行Brief角色確認與分工→進入病室互助合作(Huddle)→依SOP完成插管處置→解除人員PPE→演練後「Debrief」作業檢討，透過TRM整合訓練，有效增進成員自身與成員間角色責任，達到流程作業的精熟度，與關注支援的執行效率。專案插管成效由演練第一次作業的35分鐘，到第三次的10分鐘，與後續維持的5-10分鐘內完成。
研究結論：運用FMEA有效辨識緊急插管作業中的潛在危害風險點，參照文獻建議建構相對應的作業指引、應用工具、完善的醫療防護裝備，與實作演練，有效的將風險發生頻率由原本的2分降為1分;讓原流程中風險指數≧8分的執行步驟降為4分，達成專案目的。
本專案統整建構之「預期插管流程檢核表」可及早覺察「計畫性插管」時機，並透過明確的團隊成員指派、作業程序步驟、輔助工具與團隊協作，安全有效的完成嚴重感染性病人的氣道建置作業，減少人員插管暴露時間與感染風險，並大幅提升人員對傳染性疾病照護的安全感知與應變能力。
【以 Leadership Walk Round 提升藥劑單位病人安全文化】－海報競賽組入圍
團隊成員：品安室王淑卿主任、丁雉娟資深管理師、藥劑科蔡佩珊副主任、王鈞平藥師、李煥文副組長、林秀峰副院長、護理部許麗珠主任
研究目的：2020年度北部某區域教學醫院藥劑單位經病人安全文化調查，發現有七項病人安全文化構面：團隊合作、單位安全風氣、對工作的滿意、對管理的感受、工作狀況、復原力、工作生活平衡，偏離全院平均值與全國藥劑單位平均值，指標監測亦發現當年度藥品調劑錯誤件數提升。諸多研究顯示當組織缺乏正向安全文化，會產生較高的給藥錯誤與嚴重的異常事件發生，當組織越注重病人安全的文化與強調病人安全，發生病人醫療錯誤的機率就越小。為改善與提升藥劑單位的病人安全文化並降低藥品調劑錯誤案件，由醫療品質與病人安全會(以下簡稱品安會)單位成立訪談小組，以Leadership Walk Round行動策略聆聽藥劑人員心聲，再依據意見擬定行動策略，促進單位內病人安全文化的改變與提升。
研究方法：2021年度品安訪談小組與藥劑單位不同人員進行4次會談，每次訪談約2-3名單位人員，以開放式問題蒐集病人安全議題之意見，整合所有人員意見歸納共4個問題點，以轉換型領導、加強單位團隊合作及跨團隊合作做為介入措施，發展11項行動策略：
1.藥劑人員與護理人員雙迮有藥品作業流程共識不足與藥品流向溝通不清
1-1積極溝通：定期召開藥護會議，溝通藥品相關作業正確流程與達成共識
1-2智力激發：資訊化建立「住院藥品條碼流向系統，協助雙方可追蹤藥品傳送流向。
2.藥劑人員對於病人安全事件通報有所擔憂，如擔心其他人員受到懲罰
2-1積極溝通：品安會領導層至藥劑科會議說明病人安全事件通報為非懲罰，目的在於學習與改善。
2-2領導激勵：品安會領導層至藥劑科會對於病人安全事件提出建議人員，公開表揚與頒發獎勵。
3.單位內其他人員病人安全意識與共識不足
3-1智力激發：藥劑科科會討論病人安全事件與改善方案。
3-2個別化關心：由藥劑主管給予人員心理支持，面對調劑藥品錯誤，建立非懲罰之反思回饋單。
3-3團隊合作：於藥劑單位推動Leadership醫療團隊資源管理TRM課程，建立單位主管主動溝通與協助能力。
3-4積極溝通：積極邀請一線藥劑人員參與全院病人安全事件改善檢討會議。
3-5團隊合作：品安單位召集藥劑科、護理部與醫療科共同討論與確立自備藥品管理流程。
4.對於各項標準作業流程做法不清晰與未深入單位每位同仁
4-1智力激發：建立藥劑單位人員基礎調劑藥品能力確保考試。
4-2智力激發：藥劑單位同仁共同建立化療藥品針扎處理流程與通報。
研究結果：以正向回答分數觀察2020年度與2022年度病人安全文化調查結果，各項構面皆有整體提升：「團隊合作」自63.27提升至74.35；「單位安全風氣」自61.83提升至70.34；「對工作的滿意」自49.89提升至61.38；「對壓力的認知」自68.13提升至74.14；「對管理的感受」自52.71提升至69.83；「工作狀況」自46.12提升至64.08；「復原力」自47.41提升至52.89；「工作生活平衡」自68.57提升至72.58，以獨立樣本t檢定檢驗，「團隊合作」、「對工作的滿意」、「對管理的感受」、「工作狀況」四項構面皆達到統計上的顯著意義。
結論：領導層與單位一線人員開放性的溝通討論與重視單位人員的意見，實施相應的改善策略，可使單位病人安全文化有效提升。組織中病人安全文化的改變非一蹴可及，需要長時間的營造與推動，關鍵在於領導者的支持、單位與跨單位之間的溝通與團隊合作及單位對於通報文化的認同。領導層有義務持續宣示病人安全議題的重要性，聆聽人員意見與心聲，並引導單位人員以人因角度自錯誤中學習的心態，將通報非懲罰的文化植入人員心中，攜手共同建構安全的照護環境，期望達到促進病人安全、增進照護品質的目標。
完整版醫訊下載：和信醫訊VOL41
作 者：醫療品質與病人安全室
關鍵字：專題報導
期 數：Vol.41
出版日期：2023/11