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【和信醫訊vol.35】健保總額破8千億,新藥預算卻縮水?共擬會議主席陳昭姿分析新藥納保困境

2023-01-042023和信醫訊專題報導用藥知識病醫關係醫療環境與制度

圖:華健淵攝

健保總額年年成長,2022年更突破8000億,新藥預算在近5年卻維持在20多億元,不僅沒有等比例增加,通過的品項還跟著減少。2023年健保總額協商結果於9月底出爐,無論是付費者或醫院代表方案都超過8000億,但醫界版本在「新醫療科技」與「擴大新適應症」項目上編列0元預算,目前兩案併陳送衛福部裁示。

「新醫療科技」的預算是以增加病人對新藥可近性為目標所編列,「擴充新適應症」則是讓過去被限縮的適應症也可得到給付,大大提升病人的治療權益,而在醫界編列0元預算,引起各界譁然。

針對新藥預算無法逐年增加的原因,健保署藥物共擬會主席陳昭姿分析目前健保所碰到的困境,包含健保財源不足、新藥審理流程卡關與給付條件日趨嚴格等問題。

健保財源不足

台灣健保制度雖完善,但財源明顯不足,進而排擠新藥的引進。根據經濟合作暨發展組織(OECD)統計,2020年各國醫療支出平均佔國內生產毛額(GDP)的9.7%,台灣僅佔GDP的6.69%,美國則高達19.7%,相對其他先進國家較低。

陳昭姿指出,在健保會,醫界與付費者代表都會各自提出方案分配經費,而新藥新科技對於人民健康的重要性與優先順序,是他們討論或爭議的地方。2022年新藥預算編列22.68億元,比往年來得少,明年可能沒有更多,每年都在減少。

在財務衝擊下,新藥納入健保給付頻頻卡關。「新藥新科技多來自國外,台灣市場相對小,議價溝通能力較弱,藥廠必須跟總部協商。」陳昭姿坦言,在財務困難時,她們只能繼續協商處理或等待更好的臨床證據,造成通過審查的時程拉長、給付條件變嚴格。

新藥納保審理流程卡關

在預算成長有限的狀況下,新藥納入給付速度難以加快。以癌症新藥申請健保給付為例,從遞交申請到病友使用到新藥的時間,平均要等待730天,近來甚至有惡化的情形,罕見疾病用藥的等待時間也比一般新藥來得更長。

新藥是否通過給付的流程,需經過專家會議與藥物共擬會議。其中,專家會議在審查新藥時,會從藥物安全性與相對療效、藥物經濟學(成本效益)、財務衝擊等面向評估,但隨著健保財務日漸惡化,專家們在藥物經濟學與財務衝擊的考量上,佔比較重的比例。

「在早期,專家會議可以在學術、在臨床、在病人的需求上考量,那是一個比較快樂、很有成就感的年代。」陳昭姿回憶道,在這樣的審理流程中,專家過去可以在共擬會上,說服或溝通成功其他代表,讓新藥得以納入健保給付中,大概都八九成以上都會過。

陳昭姿透露,近期在共擬會的溝通上,受到的壓力與阻力是越來越大,因整個健保財政問題,讓財務衝擊成為討論主軸。「我們覺得很為難、很掙扎,這個藥是需要的,但可能人數眾多,所產生的費用也就高,成為不得不考慮的因素。」

藥品給付條件日趨嚴格

陳昭姿提到,因健保財政問題,許多效果良好藥品,使用病患也很多,但因支出費用高,健保會只能限縮給付,對於可使用藥品的病人規範更加嚴格,讓原本可以透過健保給付使用到藥品的病人,得負擔高額的自費用藥才能使用到同樣的藥物。「這個方法,你會覺得不人道嗎?但是那該怎麼辦。」

健保制度成立以來,已有30年的歷史,然而隨著醫療科技的進步,健保財務規劃卻沒有跟著科技一起推進。不少專家學者認為,新藥預算應有保障預算,讓台灣的新藥新科技得以跟上世界,不落人後,健保也才能維持在最佳的保護力;陳昭姿也提出三大建議與解決方案,盼未來能加速引進新藥新科技。

以國家戰略角度規畫健保給付制度

「診斷健保問題,人人都會,但要做出處置,提出藥方或治療方案,需要很大的勇氣。」陳昭姿感性說道,任何改革都會有阻力,而新藥新科技、健保財務等問題以後只會越來越困難,期盼選舉後,政府有魄力、能用專業角度解決問題,跟民眾溝通也很重要,如何進行清楚誠懇的對話,告訴民眾健保遇到哪些困難。

陳昭姿建議,目前健保制度的財政管理與改革等壓力,都由健保署承擔,但整體健保制度應以整體國家的角度去規劃,甚至向上至行政院、總統府的層級,全面性規劃與檢討現行制度的問題。

保大不保小,將健保資源留給大病症

從近年的健保費用流向來看,陳昭姿指出,小病症(如感冒)一年所花費的金額為200到300億,但新藥一年的費用為20億,罕病專款約70至80億,加起來都沒有小病症一年的健保支出金額來得多。

「健保剛成立時,還沒有財政困難,大小病症都給付,但現在負擔越來越沉重。」陳昭姿提及,在國外,社區藥局都承擔了一些醫療責任,當民眾有小病症,都會到社區藥局與藥劑師諮詢並自費買藥,生了大病的時候,才會進到醫院與診所使用健保資源治療。

陳昭姿認為,台灣或許可以建立起社區藥局的機制,民眾在一般小病症時使用藥局、自費小額的藥品,當大病症發生時,再使用醫療資源,讓國家制度幫忙給付醫療費用。

新藥審理需考慮藥品帶來的社會價值

在目前新藥審核流程中,常淪為價格判斷。對此,陳昭姿建議,藥品價值不是只有價格,應納入病友用藥後的生活品質評估,像病友是否可以回歸校園或進入職場工作、能否自理生活起居,以及家庭照顧負擔是否有減輕等。

陳昭姿也表示,病友身體狀態如果相對好,家庭長照的負擔就會減輕需多,這些都是應該考量的社會價值。然而,評估這些社會價值,勢必得追蹤這些藥品的使用狀況,收集台灣病友的數據,呈現出真實世界(real world)的使用情形。

轉載自: 上報,全國藥品政策會議紙上論壇(二)https://www.upmedia.mg/news_info.php?Type=143&SerialNo=161132

完整版醫訊下載:和信醫訊VOL35
專訪醫師:陳昭姿主任 (藥學進階教育中心)
關鍵字:專題報導
期 數:Vol.35
出版日期:2023/01

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