各式診斷書

當您希望申請下列診斷書，我們會為您安排門診，由主治醫師了解您的需求及目的後，為您準備適當的醫療文件。

申請項目	申請費用	申請人	開立須知	工作天
甲種診斷書	2,500元	本人	1.專供訴訟用。 2.申請時，請檢附身份證正本。	3天
乙種診斷書 (中/英文)	中文120元 英文200元	本人	1.供一般證明或保險理賠。 2.申請時，請檢附身份證正本。(英文請加附護照影本)	當天(中文) 3天(英文)
國外保險診斷證明書	200元	本人	1.供國外或保險理賠用。 2.申請時，請檢附身份證正本，並自備表單格式。	3天
死亡證明書 (中/英文)	中文100元 英文200元	直系親屬	1.請檢附病人身份證正本或戶口名簿方可開立。(英文請加附護照影本)	次工作日(中文) 3天(英文)
死亡臨時證明書	-	直系親屬	1.限於夜間或非正常上班時間臨時開立。 2.臨時死亡證明書可幫用以安排殯儀館於夜間或非上班時間接送遺體事宜。	當天
請假用就醫證明書	50元	本人	1.供請假或就醫證明用。 2.檢附身份證正本。	當天
兵役用診斷證明書	500元	本人	1.供兵役請假或證明用。 2.檢附身份證正本。	3天
病症暨失能診斷書	500元	本人	1.申請聘僱家庭外籍看護工用。 2.檢附身份證正本。 3個月內2吋脫帽半身照片。 4病症暨失能診斷證明書申請表格 [病症暨失能診斷證明書，Word，112KB]	14天
公、勞、農保殘廢診斷書	1,000元	本人	1.檢附身份證正本。	14天
勞工傷病診斷書	200元	本人	1.檢附身份證正本。	14天
重大傷病診斷證明書	80元/份	本人	1.由醫師評估病情，符合健保規定時開立申請。	1天
病歷摘要 (中/英文)	650元/份	本人	1.檢附身份證正本。	3天
身心障礙鑑定手冊	免費	本人	1.檢附身份證或戶口名簿影本。 2.請先向戶籍地區公所或新北市衛生局核發之身心障礙鑑定表。	14天

【註】各項診斷書需於醫療完成後方可開立，故記載當次住院事實之各項診斷書所需之工作天將以出院日起算。

病歷複製申請服務

病人申請複製病歷內容(含各項病歷內容文字記錄、檢查（驗）結果書面報告及影像記錄)是病人權益之一，本院提供三種方式完成病人病歷複製的需求。當您無法確認病歷複製的項目日期需與醫護人員討論，請利用經門診方式與您的醫師討論，以便為您準備合適的病歷複製資料。

本院目前已實施電子病歷，範圍包括：骨質密度掃描檢查、一般X光檢查、超音波檢查、電腦斷層攝影檢查、核磁共振檢查之報告。

申請方式（三者擇一）：

1. 經門診：申請人可於門診當日，直接向主治醫師提出申請。
2. 住院中：申請人可於住院時，直接向主責醫護人員提出申請。
3. 由中央櫃檯申請：
   a. 申請人可明確指定欲申請複製的病歷項目與日期期間時，可直接經由病人服務中心中央櫃檯提出申請。
   b. 櫃檯申請服務時間：週一~週五：8:30~20:00；週六：8:30~12:00。

申請人暨相關身分證明文件：

1. 病人本人申請：申請時，請出示國民身分證正本或健保卡正本(附照片)。
2. 未成年病人：由法定代理人申請，請出示 a.法定代理人證明文件　b.法定代理人身分證正本。
3. 委託他人申請：請出示 a.病人(法定代理人)委託書( 委託書 表格，Word，69KB) b.病人(法定代理人)及被委託人之身分證正本。
   ※委託他人辦理申請時，取件僅以病人本人現場領取或掛號郵寄病人本人兩者為限。
4. 已過世病人：限由配偶或一親等直系血親申請，申請時請出示 a.申請人國民身份證正本 b.病人除戶證明(戶籍謄本)。

作業工作日：

1. 經門診申請：當日申請，當日門診取件。
2. 住院中申請：申請當日或出院日病房取件。
3. 由中央櫃檯申請：
   a.病歷既有之各項檢查影像、書面報告1個工作日(不含申請日)。
   b.手術紀錄/出院病歷摘要：2個工作日(不含申請日)。
4. 全本病歷影印：5個工作日(不含申請日)。

複製費用：

1. 病歷複製申請，每次收取病歷複製基本費NT$ 200元，其它收費標準為病歷紙本影印每頁NT$ 5元(雙面影印計兩頁)，放射或核醫影像光碟每張NT$ 500元，傳統放射影像實體片每張NT$ 200元。
2. 經門診申請複製病歷時，除依上述第1項收費外，門診診療費用另比照門診收費。
3. 住院中申請複製病歷時，除依上述第1項收費外，住院診療費用另比照住院收費。

病歷複製取件地點&時間：（取件時請攜帶申請單、收據及領件人身分證明文件）

1. 經中央櫃檯申請的病歷暨影像複製資料
   a. 醫療文書櫃檯。
   b. 取件服務時間：週一～週五：8:30am~8:00pm；週六：8:30am~12:00noon。
2. 經門診、住院中申請的病歷暨影像複製資料

• 病歷紙本影印：
  a.中央櫃檯。(經門診或住院中申請，取件方式可為門診或病房醫護人員交付)
  b.取件服務時間：週一～週五：8:30am~8:00pm；週六：8:30am~12:00noon。　
• 放射檢查影像複製光碟(片)：
  a. 一樓放射診斷科1號櫃檯
  b. 取件服務時間：週一~週五：8:30am~6:30pm；週六：8:30am~12:30noon。　
• 核子醫學影像複製光碟(片)：
  a. 一樓核子醫學科3號櫃檯。
  b. 取件服務時間：週一~週五：8:30am~5:00pm；週六：8:30am~12:00noon。

申請病歷複製但不克來院親自取件時，本院可提供郵寄服務。

1.申請郵寄服務，請於申請單勾選郵寄服務及詳細填寫寄送地址及郵遞區號。

2.郵寄服務，收費標準如下：

a.國內郵寄：(同時申請二項，擇費用高者計價)

a-1病歷紙本掛號郵資&手續費 NT$ 35元。

b-1放射影像光碟郵資&手續費 NT$ 100元。

c-1傳統X光片郵資&手續費 NT$ 250元。

b.國外郵寄：航空快遞郵資&手續費 NT$ 1,200元。

申請病歷複製若遇有任何問題，請洽病人服務中心醫療文書櫃抬(分機3943)為您服務。