醫療不是博奕!

[最後編寫日期:2015/06/02]

文 / 鄭春鴻主任(文教暨公共事務部)

  曾獲諾貝爾經濟學獎的博奕理論大師,美國數學家約翰.納許(John Nash)與妻子艾莉西亞(Alicia),幾天前因車禍雙雙喪命。納許長期掙扎於精神分裂症的故事被改編成電影「美麗境界」(A Beautiful Mind),該片於二○○二年獲得奧斯卡最佳影片殊榮。他與妻子的猝逝令人錯愕、不勝唏噓。
納許主要研究博奕理論、微分幾何學和偏微分方程式。他的理論被運用於市場經濟、計算、演化生物學、人工智慧、會計、政策,以及軍事理論。他在1950年以僅僅28頁的論文,提出一個重要概念後來被稱為「納許均衡」(Nash equilibrium)的,獲得普林斯頓大學博士學位。

「利己策略」將導致對所有人都不利的結局

  「納許均衡」,經典案例便是囚徒困境(Prisoner's Dilemma)。
  「囚犯的兩難處境」是博奕理論裡非常著名的二人博奕。話說兩名犯事的同黨同時被捕,被分別關在兩個獨立的不能互通信息的牢房裏進行審訊。假如兩人皆保持沉默,死不招供的話(也就是與他的同謀合作),則由於證據不足,兩人皆只會輕判一年;但只要其中一人供出他的同黨(即背叛他的同謀),他自己會獲得釋放,但另一被出賣的囚犯就被判20年了。如果兩人都招供的話,則會各被判五年。
  顯然最好的策略是雙方都保持沉默,結果大家都只被判一年。但是由於兩人被隔離而無法串通,因此每個人都是從利己的目的出發,他們選擇坦白交代是最佳策略。因為同伴保持沉默而自己招供的話,可望獲得釋放,顯然要比保持沉默要坐一年牢好。不僅如此,如果對方招供而自己保持沉默,那自己就得坐20年牢!因此,在這情況下還是選擇招供好,即使兩人同時招供,最多也只判五年,總比被判20年好。所以,兩人選擇坦白,而原本對雙方都有利的策略(保持沈默)和結局(被判一年刑期)就不會出現。
  各人追求自己利益而導致的最終結局就是所謂「納許均衡」(Nash equilibrium),也是對所有人都不利的結局。從「納許均衡」中我們還可以悟出一個真理:合作是有利的「利己策略」,不過在現實生活中非合作的情況要比合作情況普遍。

平衡點,永遠是雙贏的局面嗎?

  前清大校長劉炯朗曾舉以下例子來說明博奕理論在現實世界的運用:當兩個國家作軍備競賽的時候,他們可以選擇花很多錢擴充軍備,也可以選擇不花錢擴充軍備。如果一個國家花很多錢在軍備上,而另外一個國家不花錢在軍備上,對不花錢在軍備上的國家,後果是不堪想像的。根據上面的分析,兩個國家的決策,都會是花錢在軍備擴充上;雖然如果兩個國家都同意,不花錢在軍備擴充上,是更好的結果。另外一個例子:「兩家香菸公司要決定是否要花很多錢在廣告費上;如果,一家公司花很多錢在廣告費上,另外一家公司捨不得花錢的話,這家公司就會失掉許多的市場。根據上面的分析,這兩家公司都會決定花很多錢在廣告費上,這也是一個平衡點,雖然大家都同意不花錢在廣告費上,反而是一個雙贏的局面。」但是平衡點,這種你算計我,我算計你的「恐怖平衡」真的是永遠雙贏的局面嗎?

 

「納許均衡」可以給醫療糾紛什麼啟發?

  納許不幸車禍身亡的幾天前,行政院院會剛通過衛生署所提「醫療糾紛處理及醫療事故補償法」草案,令人想起醫療糾紛是否也可以從博奕理論的「納許均衡」得到什麼啟發?納許的博奕理論是否也可以用來解釋台灣乃至全球競爭性的醫療生態呢?
  「醫糾法」聲稱,該法是醫療刑責合理化之配套法案,旨在建立良好的醫療糾紛處理機制,及時提供病人及家屬醫療傷害補償,以有效改善醫病關係。但顯然無論民間或醫界對這個法案都不滿意。台灣醫療改革基金會發表聲明指出:「(本案)其中涉及調處機制中鑑定方式與制度、調解人員素質、無責難之除錯機制的即時介入、醫事人員及醫療院所對病人的補償程序與方式等,皆互為連動,並得借此機制達到事先「預防事故」的最終目的,減少不必要之醫療錯誤與醫病進入訴訟的機會。」而代表醫界的「台灣醫療勞動正義與病人安全促進聯盟」認為「醫療風險補償基金,是為補償『不可避免的醫療風險』,而非醫療過失!」並質疑:「醫、牙、護、護、技… 基層醫療人員,也要負擔10%醫療補償基金?這是不是變相對醫界與醫療人員徵稅?法案提議是否反而成為『加速台灣醫療崩壞』法案提案?」「醫糾法除了一味討好選票進而深化醫病對立之外無任何效益,其蠢無比。」

博奕理論可分析病醫關係嗎?


  我們試以納許的博奕理論來分析病人和醫師的關係:
  病人,尤其是重症的病人上醫院看病,他當然希望自己的病能獲得醫治,但是現代醫學越來越複雜,不只分工太細,欠缺橫的整合;醫療的不確定性,常要求病人參與選擇,而病人在選擇過程中,又因為商業的過度甚或全面介入醫療經濟,病人幾乎不可避免地必然受到醫事人員為了一己及醫院的利益所做出的建議左右,而在病醫知識不對等下,無論病人做出什麼決定,如果都由病人醫療成敗的後果,似有不公。病人必須維護自己在醫療過程中的權益,顯然要有所作為,理甚易明。
  但是對醫事人員來說,醫療本來就充滿不確定性,不只對於重症、罕見、急症病人病情的發展可能在幾分鐘內瞬息萬變;有的連換個人工關節,也會因敗血症而在幾天之內死亡。醫事人員極有可能完全出於善意,毫無「業外傭金」,並且對病人家屬做了完整的病情說明及風險告知,但仍然被告到法院。醫事人員在病人「輕訟」的社會風氣下,對於「不論醫事人員有無過失,由政府設置補償制度,先行審議補償」反而造成「醫糾蟑螂」慫恿病人惡告醫師的「醫糾法」,在維護自己在執業中的權益,顯然也要有所作為。
  為什麼公共衛生學者及政府醫療政策設計及執行者在立意良善之下,為了避免病人被醫院莫名「海削」及傷害;也防止病人「仇醫」的情緒,拿出來的「辦法」要讓雙方都滿意,也幾乎是「不可能的任務」。其原因就要回歸到本文一開始提出的「博奕理論」。

人生的樣貌不全然是對立的、競爭的

  博奕理論被運用在與一些競賽及其他對立雙方互動形式的類比,用來分析真實世界的情況,例如勞資協商、削價競爭,以及前述劉炯朗校長所舉的軍備競賽及香菸廣告等例子。然而,值得注意的是,在許多情況裡,博奕理論並不能真正解決人生的問題,因為人生的樣貌不全然是對立的、競爭的。病醫關係,以及一切非營利組織的生態,就不能以博奕理論來進行分析及解釋,原因是病人和醫事人員的關係,不是競爭關係、敵我關係。我們甚至可說,如果病醫關係陷入這種互相窺視、互相算計的關係,那麼不只彼此都將成為災難,這樣的關係也沒有「恐怖的平衡」這個樣態。病醫關係唯有成為「互信關係」,否則它將會淪為「不成關係」。 (續待)

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