醫療「滿意度」有何意義?

[最後編寫日期:2014/11/17]

文 / 鄭春鴻 (文教暨公共事物部主任)

  在社會科學中,信任被認為是一種依賴關係。值得信任的個人或團體意味著他們尋求實踐政策,道德守則,法律和其先前的承諾。
  信任是為了簡化人與人之間的合作關係。世界上沒有絕對可以相信的人和制度,但是在現代生活中,幾乎在每一分鐘、每一秒鐘我們必須要對特定的人,或特定的團體給予相當的信任,或者就寸步難行。原因是我們不可能自我供給食衣住行,生老病死所有的需,而必須仰賴群體的分工合作。這就是社會學上的相互依賴性:相互依賴表示雙方之間存在著交換關係,無論交換內容為何,都表示雙方至少有某種程度的利害相關,己方利益必須靠對方才能實現。
  至於顧客滿意度(customers satisfaction degree),意指對一個產品可感知的效果(或結果)與期望值相比較後,顧客形成的愉悅或失望的感覺狀態。最早可以追溯到Cardozo (1965)認為提高顧客的滿意度,會令到顧客產生再次購物的行為,而且不會轉換其它產品的觀點。

行為科學研究有許多謬誤與局限

  信任度和滿意度的調查,其應用在各種行業上非常普遍,尤其服務業經常以它作為企業改革進步的指標。比如說我們上館子吃飯,雖然我們不是廚師,不會做菜,但是我們可以具體的表達出來,我們在餐廳裡吃的菜滿不滿意,餐廳用餐的環境我們喜不喜歡,而這些答案是食客的感受雖然不一,但是有能力回答的,正好也是餐廳經營者需要的,因為他們可以藉著這樣的調查加以改進,來吸引更多顧客。如果我們喜歡這家餐廳,自然願意信任這家餐廳,並且介紹朋友前來捧場,這樣的信任度、滿意度調查,顯然是有意義的。
  不過,近世在行為科學研究有許多謬誤與局限,有些信任度和滿意度的調查,因為忽略了文化差異、調查情境、被調查者的教育程度以及對被調查項目的了解、被調查者感受的差異等,相對就沒有那麼具有參考價值。
  比如,某老師對後段班學習遲緩、學習不專心的學生非常關心,對他們的管教特別嚴格,經常疾言厲色甚至體罰,學生還小了不知道老師的用心,學生的家長因為疼惜自己的孩子,對老師也不諒解。他們對這位老師的信任度和滿意度不高,是可以想見的。「唐獎」創始人尹衍樑年輕時桀驁不馴,他對數學老師王金平的信任度和滿意度可能不高,但是等他成年之後,才深深感謝老師當年的提攜之恩。又以如,叛逆青年執意要父母買重型機車給他玩,父母擔心他年輕氣盛飆車闖禍,不能遂其所願。青年對父母的滿意度不高,可以推論父母的不慈不愛嗎?
  一般說來,營利事業的服務提供者和需求者的關係是消費關係,在單純的消費關係上,信任度和滿意度通常是可以蠡測、容易定量定性加以評價的;而在非營利事業的服務提供者和需求的關係卻不是單純的消費關係,提供者對需求者所做做的往往是超乎他所求所想的,或正巧相反地,是與他所求所想相違背的。調查結果時而與事實南轅北轍。

信任度滿意度調查簡化了病醫關係

  最新出版的《新英格蘭醫學雜誌》有一篇<社會大眾對醫師的信任-美國醫學在國際上的評量>(Public Trust in PhysicianU.S. Medicine in International Perspective),就是這類調查被濫用的一例。特別該論文引述「國際社會學民意調查計畫」(International Social Survey Program, ISSP)的信任度和滿意度的調查,它做了跨國、跨文化的比較甚至列表排行,更是荒謬不堪。
  不同國族、不同的消費人群對這些需求有不同的需求強度。在消費後又會存在不同滿意水平的高低,乃常理可知。即使在相同的國族裡,滿意度和信任度的調查都有可能因為被調查者的教育程度、其對調查項目的了解程度而產生差異,更何況在不同國族的被調查者又要加上他們個別的價值觀、道德觀、宗教觀等多種難以撼動的文化差異變數的影響,把這樣的滿意度和信任度用數字來加以排比,如此研究竟刊登在全球知名的醫學期刊上,真是令人匪夷所思。
  這樣針對醫療所做的信任度和滿意度的調查,尤其簡化了病醫關係及醫療行為。本文特別指出病人對就醫的滿意度和對醫師的信任度調查與事實之間的種種落差。

信任度和滿意度調查過度被使用

  某一位病人在網路上東看西查,到門診來要求醫生為他做這個檢查、開那個藥。雖然這些檢查和藥物,全民健保因為基本信任醫師的判斷都有給付,可是醫師認為這些檢查對病人的意義不大,甚至對病人的健康有害;至於病人要求的藥物,根本只是安慰劑,只有浪費健保資源,因此而不遂病人所願。如此,病人對這位醫生的信任度和滿意度不高,能証明該醫師不盡責嗎?
  有的外科醫師,你跟他說肚子痛,他馬上要幫你做盲腸割除手術;你告訴他骨頭痛,就要你自費去做人工關節;明明牙齒還可以復健,卻通通拔掉,再推銷你做植牙;他們把醫院的電腦斷層檢查當成印鈔機,大小病都要病人去照它一照。癌症病人上門,更是肥羊一隻,每一個科的醫師都可以建議你做某一種一個月要花一、二十萬元的標靶治療,這常是對病人沒有特別好處。富蘭克林(Benjamin Franklin ,1706-1790)說:「上帝治病,醫生收費。」(God heals, and the doctor takes the fee.) 這樣的醫師拿了高傭金、A了健保,反而會被認為是好醫生,認為他們對病人積極治療、有求必應。病人對他們們信任度和滿意度特別高,有特別意義嗎?
  信任度和滿意度調查,必須在一定條件及情況下,調查結果才值得參考。而現今信任度和滿意度的調查顯然是過度被使用,因為信任度和滿意度通常建立在接收者對所接受的項目感到有求必應,而在某些事物上,提供者對接受者的有求必應並不一定是對接受者最好的款待與祝福,甚至反而有害的。

促使病情改善的必要條件太多了

  大多數病人對醫院及醫師所提供的醫療,基本上是不知其然的;對於自己的病情在治療各階段所造成的變化,也是不知其所以然的。病人與醫師之間在醫學上是存在著知識不對等。
  多數病人對醫療的「滿意度」,通常是從自己的病情是否改善做為根據的。病人的病情一直都沒有改善,雖然自知在醫療照顧上受到善待,因此而表示滿意者,並非沒有,但畢竟是少數。問題是世上的病,醫師治不好的太多了,很多疾病現代醫學只能能做症狀上的控制。病人對醫師的「信任度」更是經常視病情是否改善做為標準,很少病人會對一個一直治不好自己病痛的醫師充分表示信任的。
  但是促使病情改善的必要條件太多了,包括該疾病治癒率的高低;醫師的專業程度;醫療團隊分工合作的成績;個別病人對藥物的特殊反應,以及病人是否確實遵守醫囑等,各種條件的配合才能把病治好。倘若病人把自己的病是否被治好,當作滿意度調查的重要或唯一的指標,事實上是對疾病本質的不理解。因為醫師只是病人的「醫療顧問」,醫師可以為病人解除病痛的疾病固然不少;但是醫師束手無策的疾病更多。

過度重視病人滿意度信任度的流弊

  社會和醫院過度重視病人對醫療服務的滿意度和對醫生信任度調查,容易產生荒謬的流弊。最常看到的是,醫院把病人看成一般的消費者,你開心,我更開心。而消費者的心態,通常包括愛佔便宜的、希望快速被服務的、至少期望表面被禮貌接待的,簡單說,最好是有求必應的。醫院和醫師為了要博得病人的滿意度,很有可能就得把醫院經營成「醫店」,醫師變成服務業的「侍者」,藥商的「推銷員」。越是醫師不容易治好的病,對待病人越是笑容可掬,伏爾泰(Voltaire ,1694-1778)說:「醫術在於當大自然為病者醫治疾病的一段期間內,逗得病人高興。」(The art of medicine consists of amusing the patient while nature cures the disease.)因為醫療可做可不做的「灰色地帶」更多,那些應該或可以不做的檢查、那些應該和可以不吃的藥、那些應該或可以不開的刀,只要病人傾向於多做的,並且全民健保可以買單的,更重要的是醫院可以賺錢,醫師都樂於全力配合。這樣的醫師就很容易成為病人心目中滿意度高的醫生。而事實上醫學檢查不是越多越好;藥物不是吃越多越好;很多不需要動手術的病開了刀反而要了人的命。
  為什麼台灣醫界反對DRGs?簡單地說,DRGs按照病人疾病種類、嚴重程度、治療手段等條件分入的疾病相關分組付賬。依病情的不同、病人的不同、治療手段的不同會有不同的DRGs編碼相對應。它分得太科學、太細了,固然難免有點要病人「照書生病」,在若干情況下失去彈性,但它也使醫界不能倚仗「知識不對等」來唬弄大家,而在「灰色地帶」從中牟取不當利益。

付出信任也同時承擔各種風險

  信任與風險是分不開的。信任他人意謂著必須承受易受對方行為傷害的若干風險,因此,承擔易受傷害之風險的意願,也是人際信任之核心。當我們對某一個特定項目付出信任的同時,也都在承擔各種不同的風險。

  妙齡女子明明知道晚上搭計程車有一定的風險,但是仍然揮手即上;地溝油的新聞鋪天蓋地,外食族還是奮不顧身地在夜市大快朵頤;航空公司剛剛摔了飛機,世界各地的旅遊仍然不絕於途。大家都「明知山有虎,偏偏虎山行」嗎?那是因為從常理上判斷,這樣的信任的付出,其所產生的風險還在我們可以忍受的範圍之內。換句話說,當我們要付出信任時,應該確定自己做出的是理性決策:如果一廂情願地相信他人而無任何的懷疑,將會導致危機或加劇信任濫用的情形,當信任者理應先去蒐集被信任者值得信任的證據,比如口碑、意圖、能力、可靠性及善意等加以研判。問題是這些可供評估的項目,在一些特定的情況下,無法有效進行蒐集,包括事出緊急,以及對評估內容不了解,令人無從評估。病人對於醫師的信任度正屬此類。

病人對醫師的信任常屬「不得不信任」

  病人對於醫師的信任和所有的信任行為一樣都有風險。甚至其風險更大,因為一般病人對醫師的信任,都在一種「不得不信任」的情境下。比如某人車禍進急診室,命在垂危之下,只能「信任」醫師,甚至對醫師趁人之危所「推銷」的各種自費高昂的項目,也只能默然買單;至於醫師救人之前,一般要病人或家屬簽署「除罪」的同意書。相較妙齡女子晚上搭計程車的風險,就顯得安全多了,乘客大約可以度衡,並且可以採取如向知名車隊預約叫車,來降低遇到惡司機的風險;但是,在醫師沒有耐心、不願意巧喻善譬地為病人解說病情,以及詳盡說明治療的計劃及風險的情況下接受各種醫療,其病人對於醫師、醫院的信任所必然造成的大小風險,幾乎無法評估。

不應以爭取最多病人做為醫院的職志

  對於醫師的信任度及對醫療滿意度所做的病人調查,之所以無甚高論,是因為把一般產業的市場調查直接移植到醫療服務業,必然造成荒腔走板的結論。
  一般產業「顧客是上帝」,以顧客為關注焦點,市場的競爭主要表現在對顧客的全面爭奪,而是否擁有顧客取決於企業與顧客的關係,取決於顧客對企業產品和服務的滿意程度。顧客滿意程度越高,企業競爭力越強,市場占有率就越大,企業效益就越好,這是不言而喻的。醫療服務業的本質在於改變病人的生命,非但不應該以爭取最多的病人做為醫院的職志;反而應該在提供每一個病人最多的服務時間及最好的服務品質,做為醫院的核心價值,進而對服務病人的數量進行必要的自我控制。

醫院不「天堂」就是「地獄」

  一般產業顧客滿意程度的評價指標,包括:品質需求、功能需求、外延需求,及價格需求。醫療服務業顧客滿意程度的評價指標,雖然也大致可從以上四類需求努力,但是因為它的終極目標有別於一般產業,因此在做法上也大異其趣
  就醫業而言。顧客滿意,做為對需求是否滿足的一種界定尺度,當顧客需求被滿足時,顧客便體驗到一種「被關心」、「被感同身受」、「被善待」的體驗,而不是像一般產業製造的在感官上的「積極的情緒反應」。倘若醫院無法提供病人這稱為「滿意」的體驗,就會讓被病人感到「被遺棄」、「被污辱」、「被利用」的消極的情緒反應。對一個已經近於「走投無路」的人,任何一點忽略都行同施暴。
  簡單說,醫業,開醫院是一種不是「天堂」就是「地獄」的行業;在醫院工作的人,只有兩種,不是天使,就是魔鬼,二者沒中間地帶。因為到這兒來的人,都是《聖經》上所稱的「最小弟兄」,是那些最需要拉他一把,陪他走第一里路、第二里路的人。對這些苦苦求救的病人,必須真誠地善待,任何一次的忽略,都將墮為「地獄」。

「地獄級」的醫院沒有牛頭馬面、刀山油鍋

  病人對醫師的信任度,以及對醫療的滿意度真的那麼難以「調查」嗎?答案或者已然出現。只有那「天堂級」的醫院,不以營利為目的,願意接待陌生客旅的、最小弟兄的醫院,才能被「調查」。因為在這裡,我們深信是被善意對待的,善意讓信任者確信被信任者不會傷害自己且會保護自己的利益,因而願意信任對方。善意的表現再更進一步就是慈悲心的流露,慈悲心是指被信任者不以自利為導向,而會以信任者或共同利益為優先,善意可以被視為人際信任產生之關鍵。在「天堂級」的醫院,病人對醫師的信任度以及對醫療的滿意度調查,只是在「第一里路」與「第二里路」的陪伴上做測量。
  至於那開設「地獄級」的醫院,我們看到的不是牛頭馬面,也沒有刀山油鍋,看到的反而是像電腦的「保護螢幕」畫面,美不勝收。因為它必須要營造出非常吸引人的入口,必須要爭取因為被調查者的無知所寄予極高的信任度與滿意度。很悲慘地,「地獄級」的醫院做到了,因為病人沒有能力去分辨那只是虛擬的世界。拿破侖(Napoleon,1769-1821)說:「西方極樂世界,大夫們比我們當將軍的可能還要負更多人命之責吧!」(Doctors will have more lives to answer for in the next world than even we generals. ),洵不誣也。

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