協和百年看台資醫院(2)

[最後編寫日期:2014/07/01]

台資醫院要「改變中國」什麼呢?
  ---兼評介《改變中國:洛克菲勒基金會在華百年》

文 / 鄭春鴻主任 (文教暨公共事務部)
圖 / 許昱裕

  《晏子春秋》記載,齊國的晏嬰出使楚國,楚王想要羞辱晏嬰,便在宴會上故意讓人帶著一個盜竊犯來到面前,說這是齊國人。楚王問晏嬰,是否齊國人生來喜歡偷盜。晏嬰回答說:「橘生淮南則為橘,生於淮北則為枳,葉徒相似,其實味不同。所以然者何?水土異也。今民生於齊不盜,入楚則盜,得無楚之水土使民善盜耶?」這是成語「橘逾淮為枳」的由來。
  今(2014)年7月1日第二階段DRG開始上路,這個世界公認比較先進的醫療給付方式,一經引入台灣,居然印證了「橘逾淮為枳」這句老成語的意思。
  報載,在DRG「同一號碼、同一價格」的規則下,醫院接到病情複雜的病人、或用較昂貴的藥品器材,將導致虧損,反之則可以獲利。他們振振有詞地說;DRG「想要縮減健保赤字、杜絕醫療浪費的政府,用簡單編碼與定額給付把病人與醫療行為規格化,等於鼓勵醫院把可能『醫了會賠錢』的病人與醫療行為,排拒在外。」這可不是「良心話」,而是真的就這麼幹起來了。

醫院把病人分成賺錢區和賠錢區

  報導說,現在不少醫院在醫生巡病房時,都開始派專科護理師隨時在身旁提醒:「這個病人超標」、「那個病人可能接近超標」,要醫師多注意病人的「花費」。醫院的電腦系統一打開,病人的「評等」立刻跳出,哪些是賺錢區,哪些是賠錢區,一目瞭然。
  台灣醫界傳出,在DRG制度下,將出現「十一大醫療人球高危險群」,包括:老人、多重骨折、長年洗腎、心臟病史、高血壓、糖尿病、主動脈剝離、再次手術、曾經多次開刀、脊椎多節有問題、有心臟病或高血壓的孕婦。

醫師如何對待發配在「賠錢區」的親人?

  醫界指出,以脊椎手術為例,健保給付金額最多只夠支付兩節,做超過三節醫院就要賠本。報導指出,神經外科醫師預期,未來在私人醫院可能會發生,病人每次來「只做一節」,把多節的病人推給別人去做。這時醫生就跟病人說:「你去某大醫院看,你的病太複雜、很困難啦!」表面上看似為你好,實際上卻因這病人開刀會讓醫院賠錢,醫師不敢接。
  為什麼DRG制度一到台灣,會「橘逾淮為枳」?原因很簡單,台灣把醫院當做「投資」,當成「生意」來做。在醫院絕對不能做賠錢生意的前提下,既不能在科學分類的DRG上「動手腳」,只好柔性地以欺騙對會使醫院賠錢病人「下逐客令」。病醫互信的關係是全體醫療的核心價值,這個價值一旦崩壞,勢必將成為社會的災難,也將是病人的末日。在對待關係上,因為知識的不對等,一開始,病人就居於不得不信任醫師的弱勢,病醫互信關係的的建立,無一例外地,必須從醫師扮演病人的醫療顧問,對病情做詳細地解說,毫無私心並無保留地回答病人的疑慮,同時站在病人的立場,以病人的利益福祉出發,提出中肯的建議,因此而獲得病人由衷的信賴。
  台灣醫院與醫師「因應」DRG所發展出來一連串的政策,無疑地全然破壞了病醫互信的關係。
  上述的情事,不是在講述別人的故事,這是台灣的「全民健保」,包括醫師本身,我們的父母都會老,我們也都會生病。穿白袍的醫師面對著躺上病床,被醫院發配在「賠錢區」的親人,當你的護理師叮嚀你:「這個病人接近超標了!」,而你也無法違背醫院的政策,你該怎麼做?

使醫界不能倚仗「知識不對等」來唬弄大家

  DRG(Diagnosis Related Groups)中文翻譯為(疾病)診斷相關分類, 它根據病人的年齡、性別、住院天數、臨床診斷、病症、手術、疾病嚴重程度,合併症與併發症及轉歸等因素把病人分入500-600 個診斷相關組,然後決定應該給醫院多少補償。DRG的原理是:通過統一的疾病診斷分類定額支付標準的制定,達到醫療資源利用標準化,有助於激勵醫院加強醫療品質管制,迫使醫院為獲得利潤主動降低成本,縮短住院天數,減少誘導性醫療費用支付,有利於費用控制。
  簡單地說,DRG將有效的降低了醫療保險機構的管理難度和費用;有利於預測和控制醫療費用;為醫療品質的評估提供了一個科學的、可相互比較的分類方法。DRG 用於醫療費用支付制度的基本出發點是:醫療保險的給付方不是按照病人在院的實際花費(即按服務專案)付賬,而是按照病人疾病種類、嚴重程度、治療手段等條件所分入的疾病相關分組付賬。依病情的不同、病人的不同、治療手段的不同會有不同的DRG 編碼相對應。這對病人是有利的,但相對也使醫界不能倚仗「知識不對等」來唬弄大家,從中牟取不當利益。

傳教士醫生謙恭有禮贏得中國人的心

  正因為醫療可以對保險機構及病人雙邊唬弄的灰色地帶到處都是,在《改變中國:洛克菲勒基金會在華百年》一書中,我們看到洛克菲勒初到中土,也被當成資本家一樣懷疑他們的動機。前述洛克菲勒是一位曾經壟斷了全美90%的石油市場,被稱為狡黠殘酷的石油大亨,他聽從蓋茨的建議到中國發展慈善事業,初期受到來自西方的傳教士醫生所不信任。因為在此之前,這些傳教士醫生在中國磨頂放踵奮鬥很久,並且得到中國人的信任與愛戴。
  最值得稱許的有三位西方傳教士醫生的先驅者都是無怨無悔的「人格者」,他們是伯駕(Peter Parker,1804-1888),他是美國早期第一位來華醫療傳教士。伯駕於1831年在耶魯大學獲得本科學位,並於1834年從耶魯醫學院獲得其博士學位,隨後進入神學院並得到去往中國傳教的委派。 由於他卓越的醫療技術,伯駕成為的第一位在華專職醫療傳教士;胡美(Edward Hume,1876- 1957),著名湘雅醫院和醫學院的創辦人。 從他的經歷中我們看到,傳教士內部對中國的看法與態度充滿分歧。二十世紀上半葉的中國醫學界中素有「南湘雅,北協和」之說,可見當時 湘雅醫學院的地位和影響力。湘雅之名乃湖南(湘)與耶魯(當時譯為雅禮) 之合;以及帕特里克.梅森(Patrick Manson, 1844-1922),他是熱帶醫學的創始人,他的例子淸楚地顯示了西醫在非西方地區的擴展對自身發展和現代醫學形成的重要意義。這三個人在不同時期來到中國,在中國不同的地方行民、辦教育、做研究,其 文化背規和人生經歷也各有不同。他們的故事能幫助我們更真切地瞭解西醫東 漸的多樣性和複雜性。
  林語堂曾經這樣讚揚胡美:「我第一次見到胡美博士時,我們不僅談論一般的中國人,也談論受過 教育的中國人。我被雅禮人的氣質所傾倒,他們是思想開明、學識廣博的世界人。…K…K傳教工作的動力來自要把『異教的中國人』從煉獄中解救出來的願望。這是心智的交流,不同禮儀習俗幽默的溝通、相互的尊敬和贊賞,這種謙恭有禮和相通的人道主義很容易就贏得了中國人的心。」

行醫的目的是拯救中國人的靈魂

  《改變中國:洛克菲勒基金會在華百年》書中特別指出;「在醫學工作中,傳統的基督教對疾病的看法統治著在華的傳教士醫生。」
1890年傳教士醫生組織中華博醫會時,正是從宗教和仁慈的角度解釋醫學的意義的。資深傳教醫生嘉約翰(John Glasgow Kerr, 18241901)對博醫學會的宗旨解釋如下:
  醫生救助受難者,而受難者向救助他們的人懇求更高尚的情感。
  醫生救助窮苦者,且常常被喚去照顧他們而不求酬謝。這種無回報的服務培養了仁愛和慈善的精神,當不幸的人們受苦時,醫生產生同情,因此被賦予人道慈善的名聲。
  更重要的是,醫生要治癒由於人們不道德的、不純潔的行為而導致的疾病,這些人放縱於最低劣的誘惑,與軟弱、墮落的人類本質為伍,由此給我們人類帶來了那麼多的疾病和死亡。
  教會醫學院畢業的許多學生都可以在不同程度上救死扶傷*但是由於基督教對疾病根源的認識,教會的醫學教育總是在強調,醫學知識是賦予醫生把人們從不道德行為中拯救出來的一種能力,行醫的目的是拯救中國人的靈魂。

擔心洛克菲勒「佔領」了協和醫學堂

  這些傳教士醫生最擔心的是洛克菲勒以雄厚的資金為基礎,以優秀的醫學專家為後質,將迫使教會醫學命對這樣一個現實:「最好的現代醫學標準現在被介紹到了中國」,而傳教士「給中國的醫學教育是低水準的」。1915 年,洛克菲勒基金會的考察團成員弗萊克斯納批評說,「產出次等醫生」的責任完全在傳教士身上。此話一出,傳教士一片譁然。一篇傳教七短文開門見山地說,「一個巨大的危險在威脅著海外傳教團」,這個「巨大的危險」就是洛克菲勒「佔領」了協和醫學堂。
  文章接著說,洛克菲勒醫學研究所提出的不祥建議中包括活體解剖,「而弗萊克斯納則是最臭名昭著的活體解剖師」。接下來就是一些弗萊克斯納做動物實驗的照片,相當殘忍。洛克菲勒基金會提議 在醫學教育中用英文而不足中文,也引起傳教士的擔心,因為他們已經為編纂一套中文醫學術語辭書做出了很大的努力。
  這位西蒙‧弗萊克斯納(Simon Flexner,1863-1946))正是提出著名的《弗萊克斯納報告》(The Flexner Report )的亞伯拉罕‧弗萊克斯納(Abraham Flexner,1866~1959)的令兄,他是美國病理學及細菌學家。《弗萊克斯納報告》不僅對美國的醫學教育產生了深刻影響, 而且開啟了美國現代醫學教育認證的新時代。它宣導醫學教育認證緣起於美國當時高等教育數量與品質的矛盾、政治文化理念在《弗萊克斯納報告》的影響下, 美國醫學教育認證制度也從步履維艱的萌芽階段逐步確立下來。

希望把西方文明帶到中國

  英國哲學家羅素(Bertrand Arthur William Russell, 1872-1970)就曾說過;「白種人去到中國的動機有三:打仗、賺錢和傳教,最後一種動機是理想主義的,普經激發許多英雄主義者。但是軍人、商人和傳教士都同樣致力於在世界上留下我們文化的烙印。…K…K[他們]深信我們的文化和生活方式都遠勝於任何其他文化及生活方式。因此當我們遇見一個像中國人那樣的民族,我們深信自己所能做的最仁慈的事情,就是讓他們變成像我們一樣。」  洛克菲勒基金會到中國,顯然不為了侵略打仗,也不為了賺錢。他們雖然不是像之前的傳教士醫生,以行醫做為宣教的手段,但確實如羅素所說,「深信自己所能做的最仁慈的事情,就是讓他們變成像我們一樣」,希望把西方文明帶到中國。
  1915年,在西蒙弗萊克斯納在考察了中國醫學狀況之後, 向洛克菲勒基金會提議創造一個中國的約翰霍普金斯[醫學院]。同年.被稱為「中國霍普金斯」的北京協和醫學院(PUMC)舉行奠基典禮。在協和醫學院落成典禮上,洛克菲勒二世用最簡潔的 語言概括了基金會建立這所醫學院的宗旨:「PUMC希望給予中國人民的,不僅是醫學科學,而且是西方文明在思維發展和精神文化上的精華。」

為了宣教和慈善而來吃盡苦頭

  這些早年的來中國的西方顧問,儘管只為了宣教和慈善而來,但是中西文化的衝突,使得他們在中國吃盡苦頭。
  眾所周知,傳教士當時具有強烈的文化優越感,他們對中國的描述充滿了偏見、誤解和無知。他們用這樣的題目來形容中國人:「面子」、「節儉」、「勤勞」、「有禮貌」、「不求準確」、「長於曲解」、「善於拐彎抹角」、「多變的固執」、「頭腦混亂」、「缺乏膽量」、「輕視外國人」、「缺乏公共精神」、「保守主義」。蓋茨曾經這樣表達過他對中國的看法:「對於我,中國一直是一個有意思的國家,在一些方面很可愛,一個有著四千年歷史的國家。她的人民熱愛和平、勤勞、守秩序並且順從。然而他們卻死抱著一個停滯的半文明,不熟悉西方科學,對其富饒的地下資源 全無開發,對於世界喚其覺醒和進步的呼喊麻木不仁,被祖宗縛住手腳,頻發的饑荒幾乎是對其過剩人口的唯一緩解。他們對於現代醫學一無所知,在無休止的疾病與半饑餓中顛沛流離。」
  從他們對中國文化的觀察的「精到之處」,也看到他們在中國經歷中的沮喪和惱怒。令人難以相信的是傳教士對中國的負面報導,反而引起廣美國社會對中國人的普遍同情。(待續) 

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