我看達文西手術

[最後編寫日期:2016/05/02]

施志勳醫師:新一代的微創手術

口述 / 施志勳醫師(胸腔外科)
記錄 / 鄭春鴻(文教部主任)
攝影 / 朱玉芬(文教部)


10位肺癌的病人只有2位適合手術

  和信醫院胸腔外科最常見、最大宗的是肺癌手術,包括其他癌症轉移到肺部的手術。達文西新的系統進來後,對於神經的保護會提升到另外一個層次,我們也希望,能夠藉由這樣的設備,對病人更能提升手術品質,減少術後合併症。
  肺癌手術治療是對於早期肺癌最有效的、最簡潔,也是對病人最有幫忙的一項。黃達夫院長常提及,對病人最省錢、最有效的方式,就是即時、有效的治療。不過一般在門診的病人,肺癌被確定診斷以後,能夠開刀的病人,其實是超乎大家想像的低,10個被診斷的病人,只有不到2個病人適合手術。
  為什麼肺癌治療效果這麼差,我們常常在報章雜誌看到,某個名人忽然因肺癌離開我們,那都是因為沒有早期發現。早期的肺癌經由手術治療,其實效果還不錯,重點就是要早期發現這些腫瘤,再來就是交由胸腔外科來做有效的治療。第一個就是完整地切除,腫瘤需要做一個根除,再加上淋巴的清除,做很好的界定,譬如切除下來淋巴腺都沒有轉移,我們就可以很肯定的跟病人說,你這個是屬於第1期早期,你不用化療你就追蹤,這才是最有效的治療。

和信發展「單孔胸腔鏡微創手術」

  淋巴清除也是肺癌開刀一個重要的項目。聽到開胸,病人都非常擔心,手術後「痛徹心肺」,我們常常講說兩肋插刀,你可以想像,從肋骨放個管子或開個刀口是非常不舒服的,他會影響到病人的呼吸、心臟的負擔,甚至會影響到病人日常的生活,在在都會影響。
  過去只要開胸,都要切一段肋骨,我們的肋骨是在保護我們的肺臟,它從頭到尾、從上到下有12根,密密麻麻的,其實就在保護你的肺臟跟心臟;現在的微創手術就是不去斷肋骨,也不去撐了,那怎麼辦到的呢?我們會在肋骨跟肋骨的縫隙之間開刀。
  病人常問我,那開完刀怎麼把肺拿出來?醫生,你真的有把肺拿出來嗎?怎麼傷口都看不出來。其實是先天上上帝造人,肺是可以把氣抽掉,它就可以縮小拿出。我們現在的限制,其實是腫瘤的大小,當它超過四、五公分,傷口要稍微做大一點,至於一般操作的肺切除,開肺的手術只要三公分就夠了,就只要那麼一個傷口。本院在這三年來,已經進步到只有一個傷口,我們叫「單孔胸腔鏡微創手術」,只要一個傷口就夠了,限制上就是病人的腫瘤大小;而有的不是因為腫瘤太大,而是因為這個腫瘤長得比較靠大血管,肺動脈、肺靜脈,或是腫瘤長在氣管近端的分支,你要去切它,如果用內視鏡的手術,可能要切口比較大,如果我們可以做一個更精緻的,把氣管斷開,把腫瘤切掉以後,再把剩餘好的肺再把它接上去,因為有可能腫瘤很小,它只有1-2公分,可以它長得非常靠近氣管,那傳統內視鏡下的縫合,比較有它的限制,沒有辦法那麼靈巧,像我們一般在開傳統手術的縫合。這時候你有幾個選擇,一個就是把傷口稍微擴大,我們叫做「迷你開胸」,大概在6-8公分,我們醫院在還沒有做微創手術之前,其實已經進步到所謂「迷你開胸」,畢竟迷你開胸開胸還是比微創稍微不舒服,手術負擔比較大,病人恢復會稍微晚一點。

腫瘤侵犯特定部位,達文西有絕對優勢

  達文西設備進來以後,它的特別強項是傳統手術沒辦法跟上的。它有非常靈巧類似人的手,甚至比人的手操作更厲害,我們人的手有一個限制,關節的限制有一定的角度;達文西的角度幾乎是360度,它可以轉一圈都沒有問題。
  傳統的微創,我們已經進步到這麼小的傷口,病人開完刀當天就可以自然作息,隔幾個小時就可以進食,通常早上開刀,晚上就可以吃到晚飯,手術恢復大概三、四天就可以出院了。怎麼樣可以再進步?我想可以開刀在局部上更精緻,淋巴腺採取的更徹底以外,再做一些更複雜的重建手術。
  本院有九成肺癌手術可以用微創來處理,但仍有一成的病人可能需要一些特別的考量,譬如說他的腫瘤侵犯到一些特別的部位,侵犯到心臟、胸壁或甚至需要去做一些氣管或血管的切除跟重建,這時達文西就有絕對的優勢,它的優勢是在一個小範圍內,去做一些修補縫補的動作。達文西當初設計甚至可以用來開心臟手術,它是可以開心臟的冠狀動脈繞道,它在這方面是有特別的長處。

和信醫院的肺癌術前診斷率9成

  外科手術其實是整個肺癌治療的一部份,很重要還是需要先確認診斷肺癌。概括來說,肺癌是不容易診斷的,在一般醫院,一個肺癌要開刀,而之前就有診斷的比率,如果把它當成一個品質控制的指標,一般醫院大概可以到一半以上就非常的好。而肺癌在和信醫院的診斷率,手術前大概是在八成八到九成,這是因為我們是一個癌症專科醫院,我們需要對病人做一個非常精確的定位,而和信醫院做了非常多所謂侵入性診斷,來確認一個早期的肺癌。病人經過診斷以後,再接受全身的掃描,確定他是適合手術的,我們就可以減少一些可能不必要的手術;如果真的需要手術,我們就提供一個更好、更微創的手術治療,讓病人在手術這段可以非常輕易、從容的渡過,不會造成可能的一個遺憾。

手術成功,才能順利接受化療

  微創手術以後,有些病人運氣不好,還是需要做化學治療。譬如說手術前原本認為他是早期肺癌,我手術後因為在淋巴清掃非常的徹底,我們病理科醫師也非常紮實地去看淋巴結,一個肺癌下來的淋巴結有可能是25顆到30顆,我們醫院平均肺癌的淋巴清掃的個數大概在23顆,23顆實際上是比美國的標準高一格,比一般台灣的醫院是高很多,高的意思是在於去找出是不是病人有可能已經有微小的轉移,跑到淋巴腺來。因為如果有轉移到淋巴腺,單靠切除是不夠的,我們需要建議病人去做手術後的化學治療,或甚至標靶治療。
  怎麼樣讓病人可以很順利接受到化學治療,就是我們要提供病人手術後可以恢復非常好,才可以讓他很順利在4-6個禮拜後,可以接受到化學治療。我們和信醫院相當重視每個病人的「整合治療」,不單單是外科治療,你要考慮到整個病人能夠接受到最合適的治療,譬如手術加上化學或其他治療,只有提供病人一個最小創傷的手術,才是對他最好的幫忙。

有病人開完刀就開車回家

  早期在胸腔外科,大概在15年前,我們出國去進修,最大的最熱門的項目就是學肺臟移植,肺臟移植其實適合的人並不多,肺臟移植的效果並不好。這幾年大家出國去學習,除了學習肺癌的一些基礎醫學,最熱門的就是進修微創手術,我個人也認為微創手術的普遍,其實是對於肺癌病人最大的幫忙,它對於我們整個胸腔外科的病人,比肺臟移植幫忙的病人多更多。
  你可以想像以前開完刀的病人,一定要在加護病房靠呼吸器,等到他力氣夠了,要用非常大量的止痛,才可以讓他手術後進行所謂「呼吸的復健」。現在,病人開完刀,他或許跟朋友說,我只是去醫院做個健檢,別人也相信。因為看不太出來,事實上,我們還有病人開完刀就開車回家,當然我們不建議,有病人回去就去做瑜珈,這就表示說這樣的創傷,對病人來說其實已經把胸腔的重大手術,變成是常規手術,而且是一個常規來操作微創,等於是在舊有的基礎上又往上更提昇。

複雜手術,達文西有絕對的好處

  舉例來講,像我們清除一些比較複雜的肺癌手術,需要動用切開氣管、縫合,或甚至腫瘤長得離大動脈非常近,我們需要切開控制血管出血,再縫合,在這種複雜手術,達文西就有絕對的好處。它像我們一雙手直接伸到病人器官旁邊附近可以作縫合切開,它的解像度非常立體,加上精緻度越來越提高,這方面就會比較有競爭力,而且是一般微創手術可能沒辦法取代的。
  以比較輕巧的術創手術來看達文西,得到的好處是神經受傷比較少,在淋巴的清掃,對外科醫生來講,比較不用在高度的緊張狀態下進行。手術時間縮小,出血的減少,對病人是有很大好處。

希望病人負擔的費用越來越低

  我們當然希望病人負擔的費用能越來越低,等到達文西發展更普遍以後,相信可以一定程度的降低,對病人幫更大的忙。現在在本院接受微創手術,以肺癌來講,連同住院,扣除健保之付以外,病人要負擔的費用大概8萬塊-10萬塊;達文西手術成本非常高,除了10萬微創負擔以外還要再加上15萬到18萬,這是設備一定的成本。所以假定病人是屬於我們剛剛之前說的適合手術切除,對他有幫忙,可是又是屬於比較複雜的切除,我想達文西是絕對可以幫病人忙的。達文西可以在一些清掃和切除,重建的完整性、精緻度上再更提升。

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