為什麼GAME高手不能用達文西開刀?

[最後編寫日期:2016/03/01]

訪泌尿外科張樹人醫師

文 / 鄭春鴻 (文教暨公共事務部主任)

 

達文西哪些事可以做得更好?

鄭春鴻主任:您已經用傳統術式為1500例攝護腺癌開過刀,在3D的達文西系統裡面,你又發現哪些前所未見的,有啟發的事例,能否與大家分享一下。

張樹人醫師:達文西的系統可以放大4到10倍,所以很多很細節的小血管或在切除所謂的攝護腺的尖端部份可以做得更深入;可以把連接攝護腺的尿道分得更清楚,不會因為骨頭的阻礙。我們有個恥骨在攝護腺上面,傳統手術有時候因為空間很小,所以眼睛裸視能進去看尿道是非常困難,但達文西的鏡頭是放大的,它可以直接把鏡頭推進,zoom in、zoom out,可以把尖端看得非常清楚,可以把尿道分得更清楚,出血就會很少,很多傳統手術的大出血就是在分尿道那時造成的,這方面達文西是優於傳統手術。
  但是到了膀胱頸的地方,因為達文西手術習慣把膀胱頸切得很小,然後方便去接所謂吻合術,所以通常它的切除邊會有切除不乾淨的狀況,所以對一個癌症切除的外科醫師來說,我們是不惜把膀胱頸在病情比較重的病人切大一點,像傳統一樣切寬一點,花點時間把膀胱頸再修復好。
  不可諱言地,膀胱頸如果保留得更多,病人失禁會復原更快,但是任何癌症手術的首要目標都是切乾淨,這個首要目標當然大家一定要記得,把它切乾淨是為病人做的最重要的一件事,那其他副作用的復原,一個月、二個月、三個月都還是會復原的;但是切得乾不乾淨,牽涉到你未來五年、十年、十五年會不會復發?或因為切不乾淨復發,必須還要做荷爾蒙治療、做放射線治療,還要繼續受苦、繼續在恐懼。

純熟的外科醫師達文西手術做得更快更好

鄭春鴻主任:是不是因為達文西系統可以看得更詳細,可以開得更詳細,所以其實它的時間並沒有比傳統術式快?

張樹人醫師:這是錯的。達文西手術做到很熟悉的時候,尤其病情比較輕的病人,達文西的手術可以在兩個小時內做完。我們團隊密集不斷的演練,整個上機的時間最初也只花了二十分鐘而已。因為病人麻醉後,你就要開始準備上機,如果這段時間太久的話,病人麻醉時間太長了,對於病人會造成一定的傷害。
  所以我們儘量把不必要的浪費時間縮短,希望把時間儘量花在開刀,而不是花在熟悉那些準備的工作。熟悉的工作我們一開始就把它推到15-20分鐘,我們就把洞全部打好了、機都上了,就直接坐在所謂的手術包廂(console)開始執行手術,我們醫院已經達到這個效率目標且做得非常好。

麻醉科和護理師要和外科醫師通力合作

鄭春鴻主任:達文西手術要做到您心目中最理想,除了醫師之外,還要有哪一些其他條件的配合?

張樹人醫師:達文西手術上病人的安全是非常的重要,所以麻醉醫師必須主動去認知或學習達文西手術可能對病人帶來的傷害,尤其在泌尿科,病人在手術台上有很多特別的姿勢,這些特別姿勢都可能帶來麻醉可能的傷害,麻醉科必須要很了解。任何手術都可能有意外,如果達文西手術拖得太久,那麻醉科必須警告醫生時間已經太久了,病人可能會發生一些意外。我認為這都要彼此互相不斷地提醒及告知。關於護理師的訓練,也必須不斷地演練中,我們護理這方面已經做得非常理想。

助手必須要恰如其分地協助主刀醫師

  最重要的是助手,達文西手術因為有太多的手臂(arm),會有很多的管子進到病人身體。比如說攝護腺癌,我們打了六個洞,就有六根儀器的管子會進到病人身體裡面,如果它們互相「打架」的話,就非常麻煩。所以助手就要夠瞭解怎麼適當地幫助醫生。達文西手術的器械完全沒有讓你有力感,但是事實上它是很有力的,所以那種打架所造成對組織的傷害會很嚴重,一彈掉,由下就打到腸子、由上就打到身體的肚皮,其所造成的傷害可能是不小。所以助手要適時、恰當,而且很熟悉地幫助醫生去完成手術。助手是一個非常重要的訓練。
  我在哈佛時候問過一個助手:「當為一個達文西團隊的助手,你認為最重要的是什麼事?」他說:「聽醫生的order,助手不要自己隨便行動,因為那是非常危險的」。有些助手因為做久了,他認為自己很行了,所以他就會主動地自己做自己的事,鏡頭、器械隨便擺動,這樣對醫生是非常不利,尤其對達文西來說,因為它是非常制式、非常危險的器械,助手必須要恰如其分地表現出他的成熟度跟他的認知,這樣才能使整個手術更順利。

為什麼GAME高手不能用達文西開刀?

鄭春鴻主任:一位新的外科醫師來,他要不要從傳統術式開始學習,還是直接就學這個機器人手臂?

張樹人醫師:我們新人術式的培育上,目前仍然是雙頭在進行,我們仍然有傳統的術式,沒有停止過,我們不認為台灣每一個病人都付得出達文西的手術需要的費用。傳統或達文西的手術這兩種術式,我們的手術品質都做得很好,任何年輕醫生到我們醫院,都大有好處,因為他可以在傳統術式裡對攝護腺有一個整體的看法,從一個視野直接看整個攝護腺在身體的位置跟其他周圍組織的整個關係。我認為這個對新人來講,可以觸摸到真的攝謢腺,那是實體感。
  達文西就像一個虛擬的遊戲一樣,如果你永遠在虛擬的世界,你不知道這個攝護腺到底是硬是軟,他的底限在哪裡?他的柔軟度是什麼?那種結構你從來沒有觸摸到,只是在一個虛擬的視野裡面去做這種手術,我認為那是匪夷所思,如果這樣的話,那叫打GAME的高手來開刀就好了,不需要外科醫生了,但事實不是這樣。一個醫生完全沒有看過摸過真正的攝護腺,要他來用達文西的手術開攝護腺,我認為那就像請了一個打GAME的玩家來開攝護腺一樣,那是非常危險的。
  年輕的醫生必須要經過一定的訓練,很嚴格的訓練,要跟過很多刀,他才能夠自己每一次做一部分、然後再把這個拼圖湊成一個全景,他才能自己獨立完成一個刀,我想那是需要時間的。

以非常負責任的態度去做達文西手術

  我告訴大家一個事實,現在美國有800台甚至可能到1000台的達文西,但是事實上70%每年只開一台,這樣開法,事實上病人是受苦的,醫生也是不負責任的,因為醫師永遠經驗不夠,永遠在一個學習的曲線裡面,這是美國的現象。台灣現在有二十七、八台,這是世界達文西密度最高的國家,你認為有多少病人能夠讓這些醫生熟悉,台灣醫界必須好好去思考,我們醫院也要好好思考,病人及家屬也要好好思考。不是每個外科醫生都要去懂達文西,我認為應該是誰做得好就讓他去做,這應該是一個非常嚴謹的選擇和一個持續的追蹤。
  我們醫院講求的是品質,一個醫生一年開多少台的達文西,如果他開得不夠多,一年只有開一兩台,就讓他接新病人,那我們是不是變成美國那樣了嗎?一年開一兩台刀的醫生還需要開達文西嗎?你就不能放過病人、放過你自己嗎?365天你開一兩台有什麼意義呢?對整個醫生的生涯到底有什麼意義?了不起再做三十年,一年開一兩台,你開個三、四十台到底有什麼意義?理智、負責的外科醫師可以把重心放在別的比較適合自己的地方。
  我認為進行達文西手術必須以非常負責任的態度去做,而這種管制必須不斷地在觀察、記錄和控制,應該由醫院比較高層的人不斷地統計圖表、在醫生開刀的次數、開刀時間、病人的結果,不斷的去分析,然後和醫生做一個好好的討論,我認為我們醫院或任何醫院都應該做到這件事。以美國70%的達文西,竟然一年才開一台,我認為我們台灣有二十七、八台達文西,這種事在台灣是絕對有的。我認為醫院跟醫生都應該要負責的。

達文西手術不應該過度商業化

  當醫生的職責就是要把病人的病用最好的方法把他治療好,如果不夠這個資格的話,那為什麼要強迫自己去傷害病人,我是很直言的人,我只是說大家要好好的思考,我們不是在追求一個時代的潮流,醫學不是潮流,醫學是很嚴謹的科學,它涉及到經驗、統計、跟結果來判斷整個所謂的品質,醫學的品質是要求非常高,因為它觸及是人的生命跟健康,所以我請大家能夠心平氣和很客觀的來檢討這件事情,而不是用商業或者是回本這種觀點使達文西過度商業化,這種商業取向的醫療,是相當不可取的。

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