臨床醫學的內涵

◎口述：黃達夫院長
◎記錄：鄭春鴻 (和信治癌中心醫院文教暨公共事務部主任)

　百老匯的李‧史特拉斯堡(Lee Strasberg,1901-1982)是一位很有名氣的戲劇指導老師。他門下的著名演員非常多，大家熟悉的老牌演員保羅紐曼(Paul Newman)、瑪麗蓮夢露(Marilyn Monroe)、馬龍‧白蘭度(Marlon Brando)、詹姆士迪恩(James Dean)，珍芳達(Jane Fonda)、勞勃迪尼洛(Robert DeNiro)、傑克尼克遜(Jack Nickolson)等巨星都是接受過李‧史特拉斯堡在百老匯的訓練。1947年，史特拉斯堡和伊力‧卡山(Elia Kazan)合創的「演員工作室」(Actors Studio)，首次把史坦尼斯拉夫斯基(Constantin Stanislavsky)的表演方法引介至美國，其所產生影響是全面性的，從戲劇至好萊塢，培養出無數演技派演員。

確定我們挑的水果是最好的

　很多人會問史特拉斯堡道：「Lee，你是怎樣教出這些了不起的演員的？」
　我們知道這些百老匯的演員，他們演同樣的一個節目，可能一演就是連續一年，甚至兩年三年。試想，一個人每天演同樣的戲碼、相同的角色，重複不斷地演，難道他們不會生膩嗎？我沒有直接問過他們，不清楚真正的答案。不過，我確實知道，當我到紐約「時代廣場」百老匯去看表演的時候，幾乎每一次都會因他們精湛的演技而感動不已；我的整顆心好像不由自主地被他們的演技緊緊地吸住了。看完表演之後，如果是喜劇，就那麼地令人雀躍；如果是悲劇，就會令人心情不由地低迴沉思。
　「你是怎樣做水果沙拉的呢？」談到演員的訓練，史特拉斯堡會這麼反問請教他如何教戲的人。大部分的人都會說：「那簡單，到市場去買一些水果，然後把它切一切混在一起，這就是水果沙拉嘛！」
　「告訴我的學生每一個表演必要的步驟，這就是我的指導方法。」史特拉斯堡說道：「比如說，怎麼表演帶勁的擁吻呢？我會告訴學生每一個細節，就像我把做水果沙拉的每一個步驟，都巨細靡遺地告訴我的學生。同樣地，我會分析熱吻的整個細節給學生聽，告訴他們，怎樣從第一次到第365次，每次的擁吻都那麼熱情，那麼有勁道。」顯然，分析整個演戲的細節，「說戲」說得非常透徹，這是史特拉斯堡成功教學的法門。
　我們還是以做一盤完美的水果沙拉為例。首先，我們必須確定我們挑的水果是不是最好的，這得從如何挑選、購買水果開始教起。
　紐約很多街角都有食品雜貨店，也有比較大的賣場，他們都賣水果。不過，老紐約客會告訴你，哪一家賣的蘋果比較新鮮；哪一家的葡萄不會爛爛的；哪一家的草莓最甜。精明的家庭主婦，想要買到最好的水果，做出最完美的水果沙拉，他們就會到不同的地方去挑選不同的水果。

每一種水果各有不同的切法

　挑選到最好的材料，買回家之後，要一個一個洗滌，切好。好廚子是不會把所有的水果都切成一個樣的，因為每一種水果各有不同的切法。一盤成功的水果沙拉，組合的每一種水果的份量、比例應該是多少，搭配起來才好吃好看呢？應該怎麼拌在一起，吃起來才不會一口吃到的全都是蘋果；或全是葡萄、草莓或哈密瓜呢？即使是製作一盤成功的水果沙拉，它的做法似乎就是必須要那麼一絲不茍，一個成功的廚子在教導學生，也必須要傳授全套的步驟，把每一個念頭、每一個動作，都詳詳細細地告訴學生。
　我在一次「如何教導醫學生」的演講裡，首先要向大家報告的是「我們應該教學生哪些事？」我認為就像要做一盤成功的水果沙拉，應該先「去選購水果」，包括如何去選擇好的醫學生。其次，我們才開始斟酌「如何做出一盤成功完美的水果沙拉」，該怎麼去洗滌這些水果？如何去切？如何決定各種水果的比例？如何調放在一起？也就是去安排一流的教材？知道哪些是他們需要的課程？包括課程的安排、教學教法、身教言教等問題。另外，我可能還想要和大家探討一些平常醫界比較不去注重的部分，一些醫學以外的另類思考，例如文學、心理學、哲學等。
　
和信醫院醫學教育的一個縮影

　為了使我的演講內容能激發更多的回應，這一次我安排了幾位和信治癌中心醫院的主治醫師和住院醫師，請他們從教學者與學習者的角度，分別向大家報告和信醫院教學的現況。這些報告人都是他們自己選擇題目、選擇病例的，大家看到的將是在完全沒有預演的情況之下，由他們自行發揮所做最真實的表現。我預估他們的報告中，有的會很優秀；而也有可能不怎麼成熟，不很順暢的；不過，我確信他們的報告將會帶給大家很多的驚奇，給予我們很高的興趣想要做進一步的探討。
　我希望大家能以一種相對的遠距視野，客觀地去體察我，以及與我一起向大家報告的演講人。我們的思慮云為，可以說是十五年來和信醫院醫學教育的一個縮影，我們得到的大約就是大家所看到的這樣的成果；也相當程度地反映和信醫院的醫療主張。其中當然也存在著部分台灣醫學教育的刻痕，因為報告人都是在台灣接受醫學教育的。當我們仔細地去品味他們的思維，或許可以提醒我們，還有哪些地方是我們應該改進的？要怎麼去做修正？怎樣去補充？
　我是那麼誠意地想要把和信醫院真實的一面呈現在大家的眼前，因此只考慮報告人在異質性上的搭配，而並沒有特意去挑選出毫無瑕疵、表現最好的住院醫師，目的正是希望或許他們不經意的「脫線演出」，可以製造更多足以刺激大家思考的題目。我猜想，其中也一定有很多會讓大家回想起當年受教育時雷同的景況，這些體察都將有助於提醒我們在教導未來的醫生時，應該要注意哪些事情。
　今天大家所見所聞，都是每天在和信醫院發生的實況縮影，完全沒有經過排演，不是百老匯那麼精湛熟練的表演，甚至可以說是非常不熟練的演出。不過，我尊重我的同事和學生，讓他們自由發揮。

醫療照護系統混亂無章

　讓我們先到紐約街頭逛逛。我們想在學生面前端出一盤成功而完美的水果沙拉，那麼，我們該買些什麼水果呢？換句話說，一個年輕醫師必須具備哪些最基本的一般內科(General Medicine)訓練呢？我們應該為他們準備哪些好東西呢？
　2003年五月至七月之間，因為SARS的侵襲，大家都嚇壞了。有的醫院被封院，病人不瞭解自己是不是SARS病人，到這家醫院求診後又到另一家醫院，引起軒然大波；幾位住院醫師與護理人員為了照顧SARS病人因而陣亡。一時之間，整個台灣好像快被SARS給淹沒。就在這個時刻，醫界及社會好像開始體認到我們的醫學教育需要做相當程度的改善，我個人認為這樣的體認是好的。
　不過，如果要把SARS說成促使我們改善醫學教育出發點，那就不對了；因為老早在SARS開始之前，大家就已經看出我們醫學教育制度存在一些很嚴重的問題，為什麼我們沒有勇氣、沒有決心早一點採取行動，提出一些改革的意見，而一直到了SARS爆發後，政府才開始撥款五百億來解決SARS的問題。
　在SARS事件中，我們第一個觀察到的是台灣的醫療照護系統(Health Care Delivery System)是完全混亂無章的。台灣民眾生病時，到底是應該先到基層診所看病呢？還是應該直接送到醫學中心看病呢？抑或是兩者可以同時進行呢？病況如何？什麼疾病應該到哪一類的醫療機構求醫，在目前的台灣沒有一個章法。醫界心裡都很清楚，台灣的醫學中心一直希望病人能夠第一步就在他們那兒出現，他們對基層醫療好像沒有信心；但是，如果包括一般感冒、喉嚨痛、腹痛、肌肉酸痛等所有小病都要直接送醫學中心的話，醫學中心的所有人力與設備會不會被轟炸的疲勞不堪呢？我們又怎麼期待他們如何善待急重症病人呢？

醫師在態度上都是被動型

　SARS事件中，我們觀察到的第二個問題是大部分的醫師在態度上都是被動型的，常常不知道如何自動自發去做事。在SARS肆虐下，醫院的一些高級主管，包括一些平常我們很尊敬的老師們，都只是抱怨為什麼衛生署不擬定一套解決的辦法、準則讓大家遵循；而沒有想到，會不會我們自己的部門、自己的機構就可以擬出一套具體的方案來呢？事實上有關SARS的這些資料，可以說在網際網路統統可以取得，我們可以蒐集到的資訊，無論速度、深度、廣度都不會亞於衛生署，為什麼我們一定要等衛生署來擬定？衛生署有多少人？醫事處有多少人？又有多少位醫師呢？而醫事處能夠邀請到的專家學者其實也就是在座的各位，那麼我們又為什麼一定要等衛生署來擬定一套辦法呢？易言之，我們大部分人在態度上都是相當的依賴、被動。以後我們要怎麼來改變這種態度，這是我們將來在教學上要特別注意的地方。

對待住院醫師任其放牛吃草

　第三個問題是現在的醫師在一般內科上所受到的教育越來越少，對於專科與次專科的訓練反而相對地變得更有興趣；而我們的健保給付制度，也讓一般內科不受重視，一般內科也因此自然萎縮。如果健保給付制度能夠採取一些改變措施，一般內科醫師的收入增加了，也就會比較受歡迎與重視。
　其次就是台灣的醫院對待住院醫師，在訓練過程中往往任其放牛吃草，缺乏督導。按理說，一所醫院招收了多少位住院醫師，就應該相對要有足夠的教師配合教導，而且住院醫師每做一個醫療程序，都應該要有一位比其資深的醫師從旁督導。就這樣單純而必要的要求，台灣的醫院做到了嗎？台灣有很多醫療機構住院醫師非常多，但是卻像一盤散沙，只能自己學習或是互相學習，很少有主治醫師很認真地撥出時間來，在一旁看著他們、教導他們。