告別;醫學與文學的對話

[最後編寫日期:2015/01/16]

(理查德•史密斯醫師(Richard Smith,M.D.)的部落格)

 

文 / 鄭春鴻 主任 (文教暨公共事務部)

 

  得到癌症是一件好事?還是壞事呢?最近,英國醫學雜誌(BMJ)的前主編理查德•史密斯醫師(Richard Smith,M.D.)總結出他的結論:「癌症死亡是最好的」。  他說,我們總有一天會選擇某一種方式和世界說再見,這些方式包括猝死、緩慢發展的老年癡呆症,以及逐步器官的衰竭等等,而其中因癌症死亡是最好的一種。

因癌而死是一種浪漫的告別


  史密斯醫師說:「因癌而死是一種『浪漫的告別』(romantic view of dying)。」他說,當癌症以至於不得不告別人間之前;「你可以有時間對摯愛者說再見,回想你的一生,留下最後的美敦書,或許最後一次去參觀對你最特別的地方,聽最喜歡的音樂作品,閱讀喜愛的詩歌,並準備按照你的信仰,去與造物者相會或享受永遠的遺忘。」
  「愛、嗎啡和威士忌都不錯。」史密斯博士寫道:「但遠離雄心勃勃的腫瘤學家。」他更直接指出:「讓我們停止浪費數十億美元試圖治癒癌症,它可能讓我們死得更可怕。」


癌症治療是一種浪費嗎?


  史密斯醫師的文章在去(2014)年底發表在他的部落格之後,激起了廣大的回應評論和衝擊,主要來自一些目睹親戚也死於癌症的家屬,他們說,癌症是緩慢而且可怕的,很多癌症病人則對於「癌症治療是一種浪費」的說法不以為然,而非常感謝給他們新生命的癌症專科醫師。
  「這篇文章是錯誤的。至少這個醫生可能沒有因胰腺癌所苦的人住在一起過。」一死於這種疾病的遺孀這麼說道:「我的丈夫48歲確診胰腺癌。他一直在劇烈的疼痛中生活,尤其是平躺時,讓他無法入睡,只好一直在走廊或室外踱步。」她提供了不少她先生的治療細節,這讓他在診斷後多活了27個月。太太說,治療確實給她先生無痛的生活居住,但她說,她仍然在先生的死亡創傷過程,看著他「餓死」。
  另一位評論者認為:「史密斯博士的說法是很差,寫得也不好,他似乎試圖批判癌証醫療是殘酷,但在選擇癌症作為「最好的」死,他竟然只選擇了一種類型的死亡(那些他提到的),使他的整個論證是矛盾。最糟糕的是,史密斯博士在沒有任何證據下斷定我們應該廢除所有癌症的研究。他完全沒有提到在治療兒童白血病和乳癌上,現代醫學取得的巨大進步。」


全球癌症治療與照護費用1.16兆美元


  史密斯醫師對因癌症而死的「人生告別式」所寫的文章,安慰了癌症病人了嗎?恐怕未必。很顯然地,為什麼癌症診斷、治療、研究花費鉅大,至今仍無限上綱地往上加?正因為多數癌症並人不想死,很多人寧願傾盡所有,變賣家產,也要治療到最後一刻;也正因此才使癌症花費「一片榮景」。
  臨床醫學大師威廉奧斯勒(William Osler)說:「 吃藥的欲望或許是區別人與動物的最大的特徵。」(The desire to take medicine is perhaps the greatest feature which distinguishes man from animals.) 全球為癌症投資了多少錢呢?世衛「國際癌症研究署(IARC)」發表的「世界癌症報告」指出,2012年,癌症每年新增病例已上升至1400萬人,且每年有820萬人因癌症病逝。但至2032年時預料將增加至1年近2200萬人得癌症,每年有1300萬人因癌症死亡。
 

(臨床醫學大師威廉奧斯勒(William Osler) 說:「 吃藥的欲望或許是區別人與動物的最大的特徵。」)

  2010年全球耗費於癌症治療與照護的費用達1.16兆美元,治療癌症的費用負擔不僅傷害富國的經濟,對於中低收入國家的經濟更是嚴峻衝擊。而根據健保局最新的統計報告,健保在2012年,健保支出就有587億點,也就是花了587億。根據統計,目前每個人的一生(1-80歲)要準備大約30萬元來做癌症治療費用,這還是指每人平均的癌症費用,如果有1/4人最終會得癌症,那麼每一個癌症病人要為一張120萬元的「癌症支票」埋單,這錢不是你出;就是國家(納稅人的錢)出。


(斯德哥爾摩國際和平研究所(Stockholm International Peace Research Institute,SIPRI))

 

世界上除了「軍火」之外,最大的生意


  每年所花的1.16兆美元癌症「保命錢」(不一定保得了命)是個多大的數字呢?也許大家都不太有概念,我們不妨把它拿來跟全球的「國防軍費」相比較。根據「斯得哥爾摩國際和平研究所」2012年年鑒指出,全球的軍費開銷總共是1.735兆美元,其中美國軍費是7110億美元;中國是1430億美元。換句話說,全人類用在對抗癌症這個單一疾病的花費,是和用在買戰機、航母、坦克、飛彈及養軍人的國防經費不相上下的。
每年1.16兆美元癌症都已經花下去了,這是對「希望之旅」的預付投資呢!史密斯醫師,一個權威醫學雜誌的主編,為什麼還要對大家說,得癌症「算你福氣啦!」只有兩個可能,第一、他看見了癌症醫療產業的不合理發展,發現它已經忘卻「救命」的初衷,早就成了世界上除了「軍火」之外,最大的生意;第二、就算它是生意也就罷了,只要能把癌症病人救活,可是它的發展是那麼緩慢,它一次又一次地給癌症病人新的希望,但是它帶給病人實質的幫助卻遠不及心中的期待。


墓誌銘裡才會唸到美好人生的「故事」


  史密斯醫師的「癌症死亡是最好的」說法,之所以引起正反兩極的反映,也是可以理解的。原因不出於癌症;而是出於每一個人的人生想望不同,人對自己的生命如何「收尾」(死亡),不同的期代何只千百種,熱心地去告訴大家哪一種「死法」是最「浪漫的告別」,就像去告訴人家應該怎麼活下去一樣,不只失之武斷,簡直是討挨罵。
  美國詩人及小說家埃爾德里奇(Paul Eldridge ,1888 -1982) 說:「唸過許多墓誌銘之後,會想到我們(這個世界)的惟一獲救之路就在於讓死人統統復活而把活人統統埋葬。」(Reading the epitaphs, our only salvation lies in re¬surrecting the dead and burying the living.)。除非我們到墳墓去走一趟,或詳讀報紙的「文板」,從一個個死去的先人的墓誌銘,才會唸到美好人生的「故事」。否則每個活人都是不完美的,總有一些想做兒還沒完成,想說而說不出口的話。「人生艱難惟一死」,害怕的不是死,而是這些很難收尾的疙疙瘩瘩。所謂「品質調整生命年」(quality-adjusted life-year,縮寫為QALY),認為低於5萬美元(約合150萬元新台幣)一個品質調整生命年的療法將被評為高價值,而高於15萬美元(約合450萬元新台幣)一個品質調整生命年的療法則被評為低價值。那只是公共衛生、醫療政策的參考數值。事實上,不論達官貴人或販夫走卒,不同的人對自己存活下來的「價值」(或價錢),有的可以自貶身價到低於5元,根本就不想活到下一秒;有的可以自抬身價到150萬美元,他寧願花幾百萬吃標靶藥,以求多活幾個月。

 


我們的小舟正在接近的是瀑布


重點反而在於當下應該怎麼活?


  因為生命無價,醫者才有存在的必要。扁鵲說,他不是能使人起死回生:「越人非能生死人也,此自當生者,越人能使之起耳。」如果生命可以稱斤論兩,那麼醫者就只為有錢人服務,還有什麼比它更無聊的事呢?
  醫師一生能救活的人不多,大多是替人暫時解除痛苦。有生者必有死,有始者必有終,自然之道也。人之生也柔弱,其死也堅強。「死生,天地之常理,畏者不可以苟免,貪者不可以苟得也。」(韓愈《李元賓墓銘》) 得了癌症固不必然會死,但因為癌症治療困難,病人往往會感受到瀕死的風景,反而更積極地面對人生。美國著名女散文家雷普利耶(Agnes Repplier,1855-1950)說:「現在的疾病和過去的疾病幾乎沒有什麼相同的地方,除了我們會因之而死外。」(The diseases of the present have little in common with the diseases of the past save that we die of them)。人生到最後終究得找一種病來得,做為告別人間的出場證明。既然結局是一樣的,至於選了哪一種病,也就不那麼重要了。重點反而在於當下應該怎麼活?

活得更好,才是美好告別的最大保證


  季路問「事鬼神」。子曰:「未能事人,焉能事鬼?」曰:「敢問死?」曰:「未知生,焉知死?」意思是說,唯有認清我們會死亡這個事實,我們的生活才能活得更精彩。顯然地,癌症在幫助我們認清我們會死亡這個事實上,功勞不小。他給人帶來的幸福,不只如史密斯醫師所說的「你可以有時間對摯愛者說再見,回想你的一生,留下最後的『美敦書』,或許最後一次去參觀對你最特別的地方,聽最喜歡的音樂作品,閱讀喜愛的詩歌,並準備按照你的信仰,去與造物者相會或享受永遠的遺忘。」而是讓我們在這段音樂家黃友棣先生所說的「留堂的日子」中,活出更美好的見證,不論你被上帝「留堂」(大家都放學了,被老師留在教室不能回家的孩子)兩個月、兩年或十年,李白《擬古》云:「生而不淑,孰謂其壽?死而不朽,孰謂之夭?」怎樣活得更好,才是美好告別的最大保證。
 

(黃友棣先生自稱「留堂的孩子」,他的名曲從不支取版稅、稿費,全部捐給人類。)

 

不埋在活人的心中就真正死掉了


  癌症病人經常有病前不同的人生觀。作家蕭乾在《關於死的反思》中說:「死亡的必然性還使我心胸豁達,懂得分辨生活中各種事物的性質和分量,因而對身外之物越看越淡。」魯迅《朝花夕拾•無常》說:「想到生的樂趣,生固然可以留戀;但想到生的苦趣,無常也不一定是惡客。無論 貴賤,無論貧富,其時都是『一雙空手見閻王』。」都頗能道出癌症病人生命的轉折。過去視為珍寶的今如蔽席;原來看做惡人的眼前似乎也不再那麼嫌惡。很多癌症病人的生活過得比病前積極努力,因為體悟到只有當一個人對自己的工作全力以赴的時候,他才能感覺到生的價值和死的意義。就如魯迅在《華蓋集續編•空談》所言:「死者倘不埋在活人的心目中,那就真真地死掉了。」總想做一些讓別人懷念,也讓自己感到安慰的事。
 

(海明威(Ernest Miller Hemingway)給死亡最高的禮讚)


  海明威(Ernest Miller Hemingway,1899-1961)在《喪鐘為誰而鳴》(又譯為《戰地鐘聲》For Whom the Bell Tolls)他說;「死亡,只有在拖延時間、痛苦之至、令人難堪這點上才是壞事。」他的說法倒是呼應了查德•史密斯醫師。英國作家亞•史密斯《夢鄉》「動物也如我們一樣會死;但是唯獨我們知道自己必定會死,正是這一點使我們成其為人。」給死亡最高的禮讚。從自然科學看來,死,不過是把我們從自然那裏借來的財富還給自然罷了。換句話說,那些貪戀生命,套句歌德的說法,「研究不死之道,是上流社會和無所事事的人的事情。」叔本華也說,想長命百歲,無論如何都是一種淺薄的念頭。有一句西班牙諺語說得好:任何人活得越長,經歷的邪惡便越多。

生命有個了結是件好事

  因此,曰本作家武者小路實篤在他著名的《人生論》中這麼說;「只有在我們想活命的時候,死神才顯示出恐怖的威勢。當生命批准我們可以以死來解脫的時候,死神就變得無可奈何了。」死亡,似乎是可怕的,但死亡總是在生者的心田裏播下最有益的豐收的種子,腐朽和神秘之種能結出生命和理解之果。臧克家《死》裡說,「對多餘的廢料,死是過濾;對痛苦的人,死是逃避;對真實的工作者,死就是休息。」
  的確,死亡揭示真理不只一端,武俠小說家古龍筆下的英雄豪傑何其多,但他眼中的死亡又是如何呢?《大旗英雄傳》裡說;「古往今來,有多少人借死亡逃避了痛苦和責任,又有誰知道奮鬥求生的決心,遠比慷慨就死的豪氣還要勇敢得多,還要困難得多。」他在《澱花洗劍錄》也說;「引刀一死,並非勇者的行徑,而是懦夫所為,只因引刀一死,要遠比掙扎求生容易。」莎士比亞《皆大歡喜》 指出;「奮戰而死,是以死亡摧毀死亡;畏怯而死,卻做了死亡的奴隸。」法國哲學家拉羅什富科在《道德箴言錄》指出;「 很少有人認識死亡。人們通常並不是靠決心,而是靠愚鈍,靠習慣來忍受它。大多數人赴死只是把它看作一件不得不接受的事實。」

我們的小舟正在接近的是瀑布


  這麼說,不是指人活著非得幹出一番轟轟烈烈的事業,才不虛此生。事實上,只要在平常生活中,處處「在小事上忠心」也可以是精采的人生。我最喜歡的作家之一沈從文在《潛淵》中告訴我們;「所謂活下來「四平八穩」的人物,生存時自己無所謂,死去後他人對之亦無所謂。 但有一點應當明白,即『社會』一物,是由這種人支持的。」正像勞累的一天帶來愉快的睡眠一樣,勤勞的生命帶來愉快的死亡。年過半百之後,生命之河的拐彎處襲來的每一次風雨,都告訴我們,我們的小舟正在接近的是瀑布。


死,並不是那麼容易安排的節目


  死,並不是那麼容易安排的節目。因為人只有一次死亡的機會,想死得髙尚的機會並不天天都有,只有心靈高尚的人才能得到它。很多人說,他最大的希望是無憂無慮,睡著睡著就這樣死去,這種願望不是奢求,也未免太過無聊。丹麥童話大師安徒生在《遷居的日子》裡提醒我們;「記住,死就是一個偉大的搬家日!」試問,有人會在忙碌的搬家日,搬著搬著,就睡著了,不知自己被搬到哪兒嗎?很多人到臨終的時候方才悟得人生的意義,在世一生,末了還是「死」這個「偉大的搬家日」給自己悟出了生之真諦。布朗寧說;「我們都在對我們本身的療法反其道而行,因為「死」才是一切疾病的療法嘛!」(We all labour against our own cure, for death is the cure of all disease. )。人在死之前,容或很多事都已經無法補救,但是未死之年,怎麼說,還是充滿機會的。一但兩腿一伸,就如杜思妥也夫斯基說的;「死,是將我們所有的秘密、陰謀的面紗揭開的東西。」也就是中國人說的蓋棺論定。

(美國詩人朗費羅(Henry Wadsworth Longfellow)認為死亡不過換一個冥地居住,又有何妨。)

 

前四十年是本文,後四十年是注釋


  哥倫布是憑著理想和信念發現了新大陸的,而絕不只是靠航海圖。根據法國文豪雨果的說法;「人有了物質才能生存,人有了理想才談得上生活。你要瞭解生存與生活的不同嗎?動物生存,而人則生活。」 美國詩人朗費羅(Henry Wadsworth Longfellow,1807-1882)在他的詩集《路畔旅舍的故事》裡寫道;「我們來到人間 / 赤身裸體 / 一絲不掛 / 我們浪跡天涯 / 艱辛作伴,憂愁隨駕 / 我們退出世界 / 何去何從,無人作答 / 但若今生今世無惆悵 / 換一個冥地又有何妨。」不管你來不來得及打招呼,死亡說到就到的,大搬家換大厝,日子不是人訂的。人生如文,前四十年是本文,後四十年是注釋。此刻,你已經從生存法則,進入生活法則。八十歲才準備找一個癌症來得吧!這時候你的人生大塊文章才剛寫完,癌症成為你為書寫自序後跋的腳前燈、路上光。它才是上帝給你「化了妝的祝福」。
 

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