道德可以「教」嗎?

[最後編寫日期:2014/05/29]

美國國家衛生署(NIH) Fogarty 科研倫理訓練學程暨台灣科研倫理訓練學程-發韌會議側記

文 / 胡涵婷醫師 (血液與腫瘤內科)

  一個我很喜歡的美國幽默劇場(comedian show)Colbert Report,最近譏諷美國海軍部(US Navy)投入大筆研究經費要嘗試「教」機器人「道德課」(morality lessons);以設計流程(algorithm)及電腦運作機制來「允許」機器人基於道德考量(moral reasoning)否決先前設定的計畫。美國海軍發佈的新聞舉用一個例子:野戰醫療機器人面對一個腿骨骨折的士兵,固定傷腿可能救命;機器人能否無視於固定骨折所致的劇痛,以救命為第一道德要務執行任務呢?
  這個例子並不是很恰當;因為無疑地,即使這個士兵因骨折固定術痛昏了,絕大多數人還是會為了救他的命而堅持下去。Colbert譏諷地說,道德是有數學公式的(也就是說,是可以教的):別人的痛苦x自己幫忙的意願÷事件的發生地(Colbert 嘲諷地說,若是發生在非洲的事?暗喻幫忙的意願可能就不高了)。
  在現實的醫療情境裡,許多比上述例子更十倍、百倍煎熬醫護人員道德良知的例子比比皆是。比方說,一個超過五、六十歲的骨髓造血功能不良的病人,該不該冒著那近三成的移植死亡率,及另外三成的嚴重移植併發症,給他做異體幹細胞移植呢?而不移植卻是肯定的只有數年的存活期。
  醫學倫理(ethics)是沒有公式的,也很難「教」,但卻是挽救日益惡化的醫病關係的重要途徑,甚至是唯一的途徑。我很高興回到台灣的第一個學習機會是參加這個討論醫學倫理的國際會議。也深深覺得與同事們共同思考,共同勉勵這個議題的重要性。

黃達夫:醫學倫理是自我造就、自我發現的「科學」

  黃院長在會議的引言描述「倫理」(ethics)。他引用蘇格蘭哲學家Alasdair McIntyre對倫理的說法:人的原樣(man as he happens to be)與人所能成就的(man as he could be)是有基本上的差異的。倫理是一種科學,一個付與我們思索從原樣轉進至成就的科學。從結合各種美德,迴避弊病,可以引導我們發揮潛能,行動,而實現(realize)真性情,達成人生最終成就的目標(man as he could be)。
  我想黃院長所要闡述的是,醫學倫理不是為了利他而對自己的捆綁約束,反而是利己,自我造就,自我發現的「科學」。
  院長也提出從遵循良規做起。雖然任何所謂的道德標準,都可能因時因地而需要受到質疑,或做變更的;但唯有先建立了基本規範,在遇到特殊或不尋常的狀況,我們才能有能力思辯應對。

Dr. Harvey Fineberg:今天醫療專業的重大弊病之一是各做各的

  Dr. Harvey Fineberg是美國Institute of Medicine ( IOM )的主席。雖然他的演講題目是「全球健康專業教育革新論談」,他介紹了IOM這個非官方、非牟利的學術研究組織。IOM的學術貢獻主要是在困難的醫療課題,營養建議,婦幼健康,醫療政策,甚至全球的衛生保健等等。他們的研究結論是完全不收費地公佈在網站上供人參閱,也供政府及立法委員制定國家政策的指南和參考。因其無黨無派,中立客觀的見解,IOM始終享有清譽及信賴。
  Dr. Fineberg接著很廣泛的,但語重心長地點出今天醫療專業(medical profession)的重大弊病之一;那就是各做各的,缺乏溝通與合作。與會同仁想必對Dr. Fineberg的一張兩個幼童在玩積木的幻燈片印象深刻。今天的醫護團隊成員經常是像這兩個玩積木的小孩,各玩各的,而不是在合作共築城堡。在分科日益精細的今日醫療架構之下,花點心思去了解我們的同事在做些什麼,經常互相溝通;無疑的,是大家都需要時時銘記的課題。

Dr. Howard Bauchner:提高醫療期刊的可讀性

  Dr. Bauchner是目前美國醫學會期刊(Journal of American Medical Association, JAMA)的主編。他介紹了JAMA 近幾年來編輯上的重大轉型,以及趕在時代前端地做多元化的網站資訊。JAMA是所有美國醫師都會定期接獲的刊物。JAMA以往的編排呆板,不太能引人注目;加上眾多競爭的高品質醫學期刊,JAMA並不是高閱讀率的雜誌。Dr. Bauchner將一個過去幾乎有點死氣沉沉的刊物,變得活潑生動。我想這樣的轉變,大大地提升了JAMA的閱讀率,投稿率,因此,文章的水準也愈來愈高,是很好的良性循環。他們的定期電子郵件,我也總是會好奇打開來看;不像一些垃圾郵件,沒打開就丟棄了。
  Dr. Bauchner除了介紹JAMA的創新編輯做法之外,也解答了怎樣的文章才會受到編輯青睞及刊登的可能性。

Dr. Mildred Cho:公民科學展現新面貌

  Dr. Cho 是美國史丹佛大學的醫學倫理教授。她的演講專題是二十一世紀不斷推陳出新的生物醫學研究所衍生的,過去未有的種種倫理難題。特別是因為網路資訊的普遍性及公開性,對於保護病人的身分及病歷資料增加了許多可能的漏洞,也就是做研究時設定用來保護病人隱私的密碼(de-identify),不論再怎麼周到的設計,還是有可能被解碼(re-identify)。
  Dr. Cho 也談到一個因著電腦網路(internet)所產生的一種新研究模式,稱為公民科學(citizen science)。公民科學的歷史沿革可以推朔至1980s年代,也就是說科學研究不再是局限於一群受過嚴謹專業訓練的科學家的閉門作業,有興趣的業餘士民也可以參與科學研究,例如業餘天文觀察者幫忙記錄星象變化,賞鳥人士幫忙侯鳥統計。因為電腦網路溝通的便利,今天的公民科學有了新面貌;一些有待分析的資料,可能公布在電腦網站上,任何市井小民,只要有能力,有興趣,都有可能參與研究,甚至發表結果。這種完全跳出傳統研究方法規範的模式,有可能產生智慧財產所有權,及其他目前還很難料想的種種問題。

Dr. Jason Wang:亞洲醫學教育合作組織訓練科研倫理

  Dr. Wang在會議的最後介紹了亞洲醫學教育合作組織的科研倫理(research ethics)訓練計畫,現階段目標,及未來努力的方向。接著由來自泰國,印尼,越南及台灣所甄選的研究學者報告他們計畫的研究專題,並接受與會人士的發問及建議。整個會議很成功、圓滿的落幕。
  雖然這個會議的主題是科研倫理(research ethics),無疑的,倫理的適用性不只限於科學研究,而是醫護人員時時刻刻所需要呼吸的空氣,是維繫醫病關係的生命線。倫理沒有公式,也很難教,但是能耳濡目染地培養,每個人都能做師表榜樣,每個人也都能做好學生。以此與和信的同仁共勉!

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