達文西與食道癌手術

[最後編寫日期:2016/05/16]

口述/施志勳醫師(胸腔外科) 記錄/鄭春鴻

全世界食道癌亞洲最多

  施志勳醫師:食道癌是一個很特別的病,全世界食道癌亞洲最多,包括日本,韓國,中國,新加坡,中國最多,所以食道癌手術美國反而不能教我們太多,因為他們病例數比較少。
  食道牽扯的範圍太大,開刀的過程包括胸部、腹部、脖子三個地方都要開刀,比較困難的是,病人發現食道癌的時候經常已經第三、第四期了,因為早期食道癌並沒有症狀,怎樣在一個晚期食道癌,經過化學治療跟放射治療,讓它縮小,變成我們可以開刀,對病人有幫忙的時候,再開刀。

九成五食道癌病人術後不需使用呼吸器

  這十幾年,我們把食道癌手術複雜的程度變成可以執行的微創手術,也就是「全內視鏡手術」,即胸腔用內視鏡,肚子也用內視鏡,唯一需要的傷口大概就在脖子,我們會有一個五、六公分的傷口,我們把腫瘤從這邊掏出來,然後把食道重建在這邊做縫合,我們在胸部只要做四個一公分左右的傷口,腹部也是大概五個傷口,半公分到一公分,雖然是要歷經八個小時左右手術,不過手術完都可以立刻拔除呼吸管,大概有九成五以上病人不需要在加護病房使用呼吸器。我認為,這幾年的發展對於食道癌,從事胸腔外科醫師來看,有滿大的進步。

徹底清掃淋巴減少神經造成受傷

  在治療上,和信醫院因為各科醫師配合得非常密切,幾乎是無縫的接軌,在食道癌病人預後上也有一定成績,也因為這樣的成績,我們也常常受邀到國外作經驗的推廣,目前的達文西手術在食道癌的幫忙上面,傷口大概沒有辦法再小,就跟微創一樣,不過它在我們的體腔裡面,不管是胸腔還是腹腔,剛提過對於我們淋巴的清掃,可以做得更為徹底。食道癌的淋巴長在氣管的旁邊,通常會造成聲帶的受損,如果你清得太根除,有時候會對一些神經造成受傷;當然一方面是為它的解剖位置,它長得比較深;第二個是控制聲帶的喉返神經是人身體上非常細緻的一條神經,它走的路徑非常的長。
  在食道癌上,要不就不要對周邊淋巴清掃那麼完整;要不就要接受病人術後有聲帶麻痹的風險,這是我們一直兩難的問題。我們經由各種方式去克服,例如器械的進步,病人姿勢的擺位,或是我們手術的策略,在這幾年我們也發表了一些我們的進步,或是我們的設立的準則,還是有一些先天上的限制,而達文西的引進,在這方面確實能讓我們跨越一個鴻溝。因為器械上的進步,它可以讓我們的手,靈巧的手指,跑進去身體裡面,幫忙在神經旁邊做一些分離清掃,這是最大的一項進步。
  目前的報告,達文西手術具備很特別的手腕,可以做一些不同面向的動作,原廠指出它有七個面向的動作,前後左右甚至還可以扭轉。而傳統的腹腔鏡器械,就是一根直直的,像拿筷子煎油條那樣的感覺,需要經由我們的雙手,經由長的器械去控制,在做某些精緻的動作上,就有一些先天上的限制。

達文西分辨這個胃組織器官血流狀況

  食道癌因為經過放射治療加化學治療,有些組織會有某些程度的損傷,這在一般傳統的內視鏡下,可能比較沒有功能去分辨組織血流的好壞,達文西系統除了手臂比較輕巧以外,它的視訊系統比較特別,它是立體3D的影像,而且和信醫院引進的是最新一代的達文西系統,它有一個功能是可以用一些特別的光波去檢查,例如說我們食道癌切除以後,我們會把病人本來的胃做成一個胃管,來取代本來的食道位置,這時候胃的血流好不好,就變得非常重要,關係病人術後飲食進食的問題,最新一代的達文西系統可以幫我們分辨這個胃組織器官,哪邊血流供應比較好,哪邊血液供應不好。

最新一代的達文西有效清掃淋巴

  食道癌手術這麼大的範圍裡,有些時候淋巴的轉移並不容易預測,我們手術前病人會作兩次的全身正子掃描,也會經由腫瘤科醫師,核醫科醫師跟我們一起作團隊會議討論,設定病人的開刀計畫,哪邊的淋巴腺需要特別去清掃,特別去鑑別,當然在手術中的發現,手術後的病理報告是最重要的,最新一代的達文西系統的視訊系統可以非常的清楚在手術中意外發現的一些淋巴,是不是也有價值去清掃,帶給我們額外的好處。
  食道癌這個疾病範圍比較長,在胸腔範圍,食道是一個腸胃道裏面唯一不像胃跟腸子,因為它沒有一個「漿磨層」,這是一個天然的屏障,所謂「漿磨層」就是我們有一些食物,就是讓你咬起來比較有嚼感,它是比較堅韌的一層,這一層對於腫瘤來說是一個天然的屏障,整個腸胃道就是食道培養,所以腸胃道容易早期就做一些擴散。
  食道負責傳遞的工作,所以它的血管很特別,它很長,從嘴巴要把食物負責送到胃,他在這麼長的過程當中,它的血流都是跟別人借的,在上面就跟甲狀腺附近借,在中間就跟氣管附近借,在下面就跟心臟附近的,在最下面就跟横隔附近的,所以它都是血管沒有單一的,這是好處也是缺點,好處是它血流很好,到處跟人家稱兄道弟過得很好,缺點它萬一有腫瘤,他每一條路都是可以跑掉的路,所以它有可能會轉移到脖子淋巴腺,胸腔淋巴腺,肚子淋巴腺。

食道癌一半以上都有淋巴轉移

  日本醫界做了一個非常精緻的研究,食道癌只要超出一個程度以上,甚至在臨床上的第二期以上,應該一半以上都有淋巴轉移,缺點就在這些淋巴轉移的範圍又有點廣,又不容易偵測,那本院現在是藉由一個全身腫瘤掃描,是所謂的「正子掃描」來做偵測,請核醫科醫師、放射科醫師,我們一起在片子面前討論,這個有沒有可能會有淋巴轉移,大部份一定程度以上的腫瘤,幾乎病人如果有吞嚥困難,幾乎很少有病人不會有淋巴轉移。所以我們開刀的病人,有7-8成是做過放射跟化學治療,我們希望借由「全鏡式」的化學跟放射治療,讓腫瘤稍微縮小,到我們可以把病人的腫瘤,可以完整的切除下來,這些腫瘤、淋巴有時候跑去的地方,就是比較困難的地方,譬如說它如果是長在上位的食道癌,就有可能跑到氣管旁邊,就牽涉到一些神經,會影響到你的吞嚥、你的聲帶,有可能跑到肚子裏面比較大、粗的血管,有可能跑到淋巴匯集比較粗的,這些東西如果去清掃淋巴,就會遇到一個問題,就是你可能去傷害你本來的組織,尤其病人在做過放射治療以後,他的組織隨著病人的特性,有可能會變得很僵硬,或是很水腫,沒有辦法分別很好,就是說做傳統的內視鏡手術,他可以提供病人比較少的傷害,可是對清掃的乾淨不乾淨,我們有時候設定在一個範圍,

保留原器官、降低合併症

  在本院大部份是以幫病人的病治好為目的,所以就會有一定比例,我們會讓病人開完刀,在我們醫院大概會有1成多的病人,手術後會暫時的聲音唦啞,所以需要觀察1個月最晚到3個月,如果真的還是有後遺症,就需要藉由一些小手術來幫忙,我們目的就在於幫病人把食道的腫瘤完全切除,那剛講到的達文西對食道淋巴的清除清掃,因為他的10萬關節,以及跟他內視鏡系統比較清楚,他就可以比較保留我們原本剛講的,血管、淋巴神經系統,既然做到淋巴的清掃,又可以保留原本器官的完整性,我想可以相對降低一些合併症的產生。
  剛講過就在於氣管或血管的修補跟重建,如果這腫瘤是侵犯到這些器官,這對我們以前來講就是一個困難點,如果碰到這樣的病人,我們當然是要跟病人解釋,也希望使用達文西讓病人做最好的手術,既達到清掃也就是腫瘤治療的效果,又可以幫病人保留到本來組織的完整性,我想這是我們最樂見的。

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