達文西手術擴大外科視野

[最後編寫日期:2016/02/16]

訪泌尿外科張樹人醫師

文/ 鄭春鴻主任 (文教暨公共事務部)
圖/ 許昱裕

鄭春鴻主任(文教暨公共事務部):泌尿系的手術使用機器手臂最多,您一路看達文西機器手臂系統,有哪些心得?

張樹人醫師(泌尿外科):我是在美國接受訓練的,進行傳統手術已經二十多年了,大約開了1500台刀。這二十多年來,我看的1500個攝護腺,對我來講每一個都像一個旅程,因為我看每個攝護腺都不太一樣,使我永遠都保持很高的興趣,以後,每開完一兩百個攝護腺你又覺得自己有更深入的了解。
  而當你開完500個攝護腺,你會覺得好像自己看過所有攝護腺了,沒有東西可以再挑戰了,已經可以在一小時多就把它開完了,但接著當我越開越多的時候,卻又覺得還是有不完美的地方。比如說性神經的保留,因為它的復原牽涉到很複雜的因素,比如病人本身先前就存在的一些問題,無論是心理上的或是系統性的疾病,包括糖尿病跟高血壓等,這些都會影響到他的復原。即使開完1500台刀,我認為這個還是無法完美的解決。

外科永遠達不到使病人100%滿意

  對我來講,一台完美的刀就是你把病人的身體打開,拿掉他壞的器官,然後把他修復好,病人只要90%以上的復原,我們就覺得OK了。但是我必須說,對一個開刀的病人來講,沒有所謂的90%,95%,每一位病人都希望100%滿意,而外科永遠達不到這個目標。所以最好的外科是「不用外科去切開病人」,我想這個時代未來一定會來臨的。
  任何手術,不管是傳統、腹腔鏡、機械手臂都是侵犯性的。你沒辦法拿掉Invasive「侵犯性」這三個字,即使你前面加了Minimal「微創」,或是「輕微的侵犯性手術」,它還是「侵犯性」手術。
  所以我要提醒大家,沒有一個手術到現在為止是非侵犯性的。任何進到了我們身體裡面,打破了我們身體自然的屏障,都是一種侵犯性。最重要的是隨著侵犯較小是否真正能帶給病人福祉。我還在開傳統術式的時候,十年前就有機械手臂,如果大家看過前一兩代的達文西系統的話,當時的機械手臂是一個非常笨重的東西。試想,一個人體躺在手術台上,一個很笨重的機器壓迫在你身上的時候,會是一種如何的境況?那顯然還不到一個很好的技術層面,當時醫學科學還沒有達到最好的地步。

熱情,帶動我一直往前走

  一路走來,我一直在思考機械手臂是不是已經成熟,那時全世界的研究報告其實還是非常初步的,但是正因具這種熱情,才會帶動一個一直往前走的力量,所以黃院長和我都一直在觀察,直到五年多前出現了和信醫院引進的這部第四代Xi的機械手臂達文西系統。
  我們在看這個機械手臂有四肢手臂可以靈活運用,雖然它的手臂還是有一定的粗大,對我們來講其實Xi的系統已經夠好了。但是我認為以現在的科學進步,人類已經探測到天王星、冥王星了,為什麼醫療不能做得更好呢?我們的理想是如果我們只開一個洞就能夠把事情就解決了,那就完美了,這是腹腔鏡和機器手臂是最後一個目標。
  當然最好的手術對我來講是腔內手術,比如,我們做輸尿管鏡去燒輸尿管裡面的腫瘤;比如,我們燒腎盂裡面的腫瘤,那都是腔內,或者是胃鏡去處理食道的腫瘤或胃的腫瘤,完全沒有製造任何傷口,我認為這個才真正接近到非侵犯性。 如果術式仍屬於侵犯性,因為它涉及切除腫瘤,切除的過程就有它的危險性,大家應該了解這些等級。

最大理想:單孔機械手臂操縱

  直到最近達文西公司出了Xi,它只是一個母型,這個母型已確定了達文西公司未來的發展,可能是未來幾年還會生產來製一個單一的開口的機型。要知道我們使用達文西系統開口很小,約零點八公分、一點二公分,但是有四到七個開口,我們的理想是如果這個洞越小,它運用可能更方便,因為洞多有很多的手臂在裡面會「打架」,會互相的干擾,如果只開一個洞,用機械手臂操縱它的話,干擾就會少一點,讓初學者會更容易進到這個領域,當然熟悉的人是沒有問題,不過不可能每一個外科醫師都有機會去熟悉這個機械手臂,所以我認為要準備進行機械手臂的時候,必須要注意在所謂學習的曲線裡面,前面的病人受害非常深。
  台灣曾有醫院的第一個達文西手術病例開了36個小時,不但開失敗還從肚子開進去;也曾有病例開了10幾個小時,病人變成了植物人,這是個非常災難性的開始。和信醫院是以高品質做為我們目標的醫院,所以我們決定買Xi的機器手臂的時候,我就已經模擬機器手臂式的方法,用在傳統式手術為病人開刀了,這種方法讓我們在過渡時期,提前熟悉機器手臂的操作步驟和它的原理。.

期待機械手臂開攝護腺3-4小時開完

  用這種模擬機器手臂式的方法,以傳統術式開刀的病人有十幾位,我們都把過程都拍下來了,也仔細地研究,發現病人的失禁後遺症、病人術後的恢復都還滿好的。後來醫院給我機會到哈佛大學跟哈佛的醫師相處了一段時間,他們特別安排了十幾台的泌尿科手術,所以我看了不同的醫師開了不同的手術,但是方法有各自的特點,每一個人都會根據自己的經驗建立他自己的方法,我從這些學習的經驗裡面,加上我過去開過1500個攝護腺,模擬每一個步驟,我認為開始應該把它限定在六個小時之內,因為我的傳統刀開攝護腺都在一個到二個多小時,我最大的期盼希望我第一台機械手臂三、四個小時內開完在,而不要動輒八個小時,十二個小時,十六個小時,我認為這對病人、對醫師都是一種傷害。

機械手臂3D世界新視野

  我又到韓國去接受做一次活體的機器手臂式真正操作,從這些經驗,我把它綜合起來,所以當我告訴病人傳統跟機械手臂的不同時候,我會跟病人說,如果你選擇要開傳統術式,和信醫院是你最好的選擇,這句話我覺得全台灣的泌尿科沒有什麼好爭議的,就像很多醫院把沒辦法付昂貴醫療費的病人轉到我這來開刀,我們對這些病人都沒有任何差別待遇,因為我們這方面責無旁貸,我們會在最不傷害病人的兩個小時開完傳統手術,結果也是很不錯的。
  雖然當我用過機械手臂之後,我在那個3D的世界裡面,發現更多攝護腺的細節,那是用傳統式是沒辦法辦到,但是我覺得我用機械手臂開刀不會比傳統術式還差,病人就比較不會受到選擇的困擾。基本我跟病人這麼解說:「如果你沒有經濟上的考量的話,我還是建議你用機械手臂。」因為我覺得我在機械手臂的實際操作中,發現它有滿多的好處,包括出血確實是比較少,我們先前做的幾個病人並沒有特別做疼痛控制,但是很令人驚訝地是他們的疼痛真的是非常的少,我們沒辦法理解,為什麼我們同樣用腹腔鏡做攝護腺切除術,它跟用機械手臂做攝護腺切除術花的時間都是四、五個小時,但第二天,機械手術的病人幾乎都沒有感覺到太大的不舒服,都能起來很自在地走路;腹腔鏡的病人可能要等兩、三天之後才能達到,而且他們痛的程度是比機械手術的病人較強的,必須要多次使用嗎啡止痛,而機械手臂的病人即使有疼痛感,在開刀的那一天只用一次的嗎啡就夠了,第二天以後就不用嗎啡了。這種情形我也不知道為什麼沒有人發表過報告,但是在我們實際臨床經驗,接受機械手術的病人的疼痛確實比接受腹腔鏡手術的病人還少,這讓我有更大的誠意跟誠信跟病人講說,如果你沒有經濟上的考量,我建議你用機械手臂。

攝護腺機械手臂手術出血少疼痛小

  和信醫院剛開始使用機械手臂的時候,我們就請哈佛大學的張醫師來幫我們建立系統,來指導一下我們開了幾台,結果我們學了很多,使得我們第一台不管任何手術開攝護腺,開腎臟,開腎上腺都很順利。我們攝護腺機械手臂手術只開四個小時,出血250CC,病人第二天覺得他很好,我說不必講「很好」,說「好」就好了,不必太樂觀,我們還需要觀察一段時間,但是確實從病人的表現來講,我反應都非常的好,比同樣開傳統術式或是開腹腔鏡的病人,在疼痛上面,在出血上面都滿令人滿意的,這位病人一星期後失禁就復原了,二星期性能力完全恢復正常。
  當然我們未來還是需要持續地觀察,但是我覺得我們用機械手臂在開攝護腺癌,毫無置疑的是非常恰當的。但是我仍要強調機械手臂不是病人唯一的選擇,醫學技術永遠是一種「選項」,如果你的經濟能力不夠就不要勉強,我們傳統術式也可以提高同樣品質,你可能只是多出點血,但是我們輸血率只有3%而已;你可能多住幾天;但是微創腹腔鏡花費只有五萬至八萬,而機械手臂的花費二十幾萬,機械手臂只是給病人多提供一個選擇,我毫無我在推銷機械手臂的感覺,我只能說,我從醫了二十多年,我看到了最新的機械手臂的時候,我自己深深地覺得它是一個已經接近非常好的醫學技術,如果病人沒有經濟考量,是可以考慮機器手臂。它運用在比如腎臟切除、腎上腺切除,會比較便宜,病人如果希望求得更舒適的手術,我認為機械手臂還是一個很好的選擇。

哪些病人不適合達文西手術?

鄭春鴻主任:哪些病人狀況是不適合用達文西手術?

張樹人醫師:純以攝護腺病情來講,很明顯是第三期T3b的病人及第四期D1的病人,可能要慎重考慮還是用傳統的手術,因為機械手臂有一個盲點就是它在觸感上沒有回饋感,所以你不知道那個組織是硬的還是軟的,如果一個局部比較侵犯性的手術,須要做一個廣泛性的切除的話,機械手臂沒有辦法提供你這樣的一個回饋感。所以我認為比較侵犯性疾病,比較屬於第三期T3b以上的病人,我認為傳統手術還是比較好的選擇。

鄭春鴻主任:如果腫瘤太大,要在裡面做切割,再用一個袋子把它拉出來,在裡面切割時會不會有癌細胞在裡面亂竄的疑慮?

張樹人醫師:在腎臟癌切除腹腔鏡手術確時就發生過這種事,最後要再打開傷口大一點,才能把腎臟整個拿出來,腎臟大概有十幾公分大,我們打開的傷口必須要六公分,那種傷口病人覺得還是蠻痛的,所以就有人用絞磨機把器官全部打碎,把它先包在袋子裡,再把絞碎物拿出來,泌尿在很早以前就做了,但是後來都放棄了,就是說這種疑慮的確是存在的,我們認為那是不安全的。
  它的缺點是這樣對期別的診斷有它的盲點,一個破壤了原來的構造打成了碎片的檢體,你很難分出它是第一期,第二期,第三期,因為它都混成一團。至於別科爭論仍在,但是我認為除非他們能克服一些基本上對病人的傷害,100%的保證,絕對不能有一個病人出差錯,我認為這才符合醫學倫理的底線,因為病人還有別的選擇,如果外科醫師讓病人陷於一種「把初期開成末期」的危險話,那將是非常大的傷害,因為如果它散布在肚子。那就是末期。病人如果可以有其它的選擇可以保持是第一期,然後永遠不會有疾病復發,免於癌症的恐懼,那你為什麼要把病人推向可能將來遭遇到永無止境的治療或付出生命的代價呢?這樣的要求我認為必須是非常苛求,不能夠容許對任何一個病人發生差錯的。

3B以上不建議接受機械手臂開刀

鄭春鴻主任:我們如何評估攝護腺腫瘤的病人是否可選擇達文西手臂開刀?

張樹人醫師:我們選擇的病人大概都是比較初期的,第二期或是初期的3A,那3B以上我們就不建議病人接受機械手臂開刀;有些病人的年紀大,但是他的身體狀況非常好的話,我們也不排斥他們選擇機械手臂開刀,但是我們對於七十歲以上的病人,我們都會按照我們的內定規矩,不管他有沒有心臟的疾病,我們都會例行的會診心臟科醫師,因為可能會意外,有的病人心臟確實存有不管是隱藏性的或是傳導性的心臟缺血、心臟缺氧或是心臟的疾病,這對對於任何手術都是一個潛在的危險。我們已經做了上千個病例,我們希望能達到100%成功,讓病人能夠健康地出院。

選擇適當的病人最重要

鄭春鴻主任:有哪一些狀況你會特別強烈推薦他用達文西手臂,讓你更能夠得心應手去做手術?

張樹人醫師:我想選擇適當的病人做適當的手術,對外科醫師來說永遠是最重要的,因為會使外科醫師開得更單純、更順利。比如說,病人年輕,他攝護腺很小用達文西來開是非常簡單的,因為它給你更多的空間,甚至他的攝護腺不會長到膀胱裡面,像我們遇到一些病例,他的攝護腺長到膀胱裡面,對達文西的切除又花了一道手續,我們必須把膀胱打得很大,然後進去把膀胱的攝護腺完全摘除,然後我們再修復膀胱的一個很大的開口,才能夠做吻合手術,這並不是困難,但要花更多的時間。當然,這種病人我們從MRI就看得到,但是您說要選擇病人的話,我認為那是跟經驗有關係,如果外科醫師經驗不夠多的話,當然你要選擇病人是輕微的疾病,因為不論你走錯了地方,或者破壞了攝護腺,但是它因為疾病是輕微,所以你還是能夠把癌症腫瘤整個拿掉;但是如果腫瘤比較廣泛的話,百分之八十的攝護腺都被腫瘤給侵犯的話,那你隨便侵犯一個攝護腺或不小心切開的話,那個可能就不乾淨了,一個切不乾淨的手術,我認為就是白做了,因為後面還有一大堆的事情要做。所以我認為如何選擇病人,主要看一個醫師的經驗跟他的能力,而不要做不適合你且不恰當的事情,因為這樣子不但傷害了病人,也傷害了醫師。(未完,待續)

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