「八國聯軍」又來了!

[最後編寫日期:2015/01/05]

列國蠶食鯨吞中國的醫療產業的省思
讀《改變中國:洛克菲勒基金會在華百年》

文 / 鄭春鴻 (文教暨公共事務部主任)

  《紐約時報》報導,「中國的醫療行業正在迅速成為最受歡迎的領域之一。國內外的私募股權機構、醫藥公司、醫院運營商乃至建築公司,都在將創紀錄的巨額資金注入中國,投資醫院、診所、製藥公司和醫療設備製造商。」
  《紐約時報》引述Dealogic(世界知名的財務及投資公司)的數據顯示,今年前11個月,中國醫療行業的併購金額增至創紀錄的113億美元(約合700億元人民幣),較去年同期的100億美元提高13%。一年不到的700億元人民幣併購金額,當然不是中國人拿錢出來炒作的,他們是誰呢?
  他們是全世界看好中國醫療產業會賺錢的投資客,他們顯然不認為「醫療」應該是「非營利事業」,相反地,他們把「醫療」當做當今搶錢的當紅炸子雞,並且砸下的銀子。

兩次「八國聯軍」,中國都「一路潰敗」?

  最近十年列國對中國醫療行業的「蠶食鯨吞」,還真讓我想起1900年(清光緒二十六年)的英、美、法、俄、德、義、奧、日「八國聯軍」,他們派遣的聯合遠征軍5萬人打得清軍的一路潰敗,迫使慈禧太后挾光緒帝逃往陝西西安;最終清廷與包含派兵八國在內的十一國簽訂《辛丑條約》。二者的差別不過是光緒年間的「八國聯軍」挾靠的是船堅砲利;新「八國聯軍」仗勢的是現代醫藥。事隔200年,非常令人痛心的是面對兩次的「八國聯軍」,中國仍然是「一路潰敗」,即令中國這個龍的故鄉已經位列全球第二大經濟強國。

13.6億人看病已成為空前的災難

  相對於這一群把西方醫學當成「海K」中國人利器的世界各大醫藥連鎖商人,很自然地,會使有歷史情懷的人憶及美國的洛克菲勒基金會。西方醫學進入中國,始於傳教士隨列強勢力進入中土宣教,他們為了福音的緣故,把西方醫學帶進中國做為傳教的「附帶服務」項目之一,而不是當成商品。蓋茨(Frederick T. Cates〉寫信給洛克菲勒。在信中蓋茨力勸洛克菲勒將目光轉向外部世界,特別是遠東。經過十年廣泛深人的調查研究(1905~1915),洛氏基金會終於以世界第一流的北京協和醫學院在中國亮了相。協和醫學院這顆「洛克菲勒基金會王冠上閃光的寶石」,代表了基金會在華事業最昂貴、最輝煌的一頁,也 代表了它要以科學精神和方法來改變中國的決心。
  顯然地,洛克菲勒基金會為協和醫學院樹立的精神,並沒有在中國持續地影響。中國許多公立機構的醫院,像全世界多數的醫院一樣,包括台灣,其經營模式與私營機構無異,他們大多把盈利置於病人的的福祉之上。一位協和醫院的現任醫師表示:「我已經習慣了繁忙的臨床工作,擁擠不堪的門診,炒號的黃牛,這一切對於我來說都是那麼司空見慣,甚至認為醫療工作就應該是這樣。」他指出,「我的7元的普通門診號被號販子炒到1000元,我甚至有些飄飄然,覺得自己的實際價值似乎很高。但是,作為老百姓一方,卻是痛苦萬分,為了看我的門診,甚至有在零下10度的大冬天通宵排隊,這不是一種正常狀態!」

2020年中國醫療支出將達1萬億美元

  面對第二次的「醫藥八國聯軍」,為什麼中國仍然沒有招架的能力呢?因為全世界都看到,中國的醫療體系面臨諸多挑戰,13.6億人看病問題,已經成為空前的災難。中國對更多、更好的醫療產品和服務的需求正在快速增長。《紐約時報》報導指出;「這既有人口結構方面的原因,也有經濟方面的原因:作為全世界人口最多的國家,中國在迅速老齡化的同時,民眾也越來越富裕。」該報引述麥肯錫(McKinsey & Company)公司的預測,到2020年,中國的醫療支出將從2011年略高於3500億美元的水平,提高到1萬億美元。

中國公立醫院體現了政府和市場的失敗

  中國對現代醫藥的需求大到無法想像之外,中國現有的醫療服務落後,也使得「醫藥八國聯軍」入侵中國,沒有預期的阻力。根據新華社報道,中國現有的13,440家公立醫院(2013年10月),佔中國醫療服務市場90%。  不同於世界上的大部分公立醫院,中國的公立醫院既體現了政府的失敗,也體現了市場的失敗,」牛津大學布拉瓦尼克政府學院(Blavatnik School of Government)的葉志敏教授(Winnie Yip)和哈佛大學公共衛生學院(Harvard School of Public Health)的蕭慶倫教授(William Hsiao)在合撰的一篇文章中寫道。文章於今年8月發表在英國醫學期刊《柳葉刀》(The Lancet)上。

葛蘭素史克藥廠行賄「洋奴買辦」被罰鉅款

  光緒年間的「八國聯軍」時期,我們看到大量的所謂「洋奴買辦」出現,他們做洋人的掮客和跑腿,洋人吃滿漢全席吐在桌腳的雞肋剩肉冷湯,他們吃喝得津津有味,還能分享家族。現在的「醫藥八國聯軍」也養著一大群「洋奴買辦」,中國現有的醫療衛生體系普遍存在的腐敗行為,尤其是涉及藥品處方的腐敗行為。9月,今年世界醫藥巨頭葛蘭素史克(GlaxoSmithKline)因行賄被中國一家法院處以近5億美元的罰款,該公司的五名高管被判刑,包括一名英國人。官方指控葛蘭素史克向醫院和醫生行賄,通過旅行社和製藥行業協會輸送回扣,提高藥品價格。
  2011年,中國在藥品上的支出佔到了全部醫療支出的43%,相比之下,經濟合作與發展組織(Organization for Economic Cooperation and Development)數十個發達國家的平均比例為16%。與此同時,藥品收入在中國醫院總收入中的比重達41%。儘管政府規定,醫院對藥品的加價不能超過15%,但醫生可以通過開不必要的藥品,或是不需要的昂貴診斷檢查來增加收入。製藥企業和醫療設備製造商會向使用其產品的醫院和醫生提供好處。

醫療是「脖子被人掐著要命」的行業

  醫療,不是普通行業,那是「脖子被人掐著要命」的行業,不可以像做鞋子、做電腦一樣,拼命地對外國人「招商」。就如中國的「大眾傳媒」甚至「印刷業」也在列管不許外國人染指的行業,中國政府越來越擔心醫療體系的種種問題。政府早就看到這個嚴峻的態勢,設法讓基本醫療保險覆蓋所有居民。官方的數據顯示,覆蓋率已超過90%。但中國各地醫療保險的質量參差不齊,個人享受醫療服務的便利性也差異巨大。可見現代醫療的優越性,以及現代醫療內涵中包括的醫療技術、醫療教育及訓練,都不是短期間模仿得來的。

中國執業醫師水平城鄉落差很大

  中國和西方先進國家的醫療差距在哪裡?在北京協和醫院婦產科工作10多年的龔曉明醫師,兩年前用了近一年的時間到美國參觀學習,看到了中美兩國醫療的差別和不同,不是醫生又太少的問題;而是診療品質的問題。
  他為《紐約時報》撰稿指出,世界銀行2010年的數據顯示,以每1000人擁有的執業醫師數量計算,中國為1.5人,美國為2.4人,兩者差距並不懸殊。他說,二者的區別在於醫生服務的質量。中國的醫生水平,地區之間差異明顯。比如「協和作為國內頂級的三甲醫院,在國內擁有最知名的專家,而到了偏遠地區或者縣級醫院,醫生水平就和協和的相差甚遠。而在國內各地,還存在著三級醫院和二級醫院的等級之分。­」這些情況在美國並不存在,全美各地醫生的醫療水平基本是持平的,大城市與小鎮、大學醫院和專科診所並沒有顯著差異。

美國醫師培訓制度造就醫師專業水平

  當他進一步了解美國的醫療體系,他就越是欽佩美國「在百多年來建立的醫療人才隊伍培養體系的合理性」。也就是美國醫師的培訓制度造就了他們每個醫師的專業水平沒有太大的「城鄉差距」。
  從1893年起,約翰·霍普金斯大學醫學院開始實施住院醫培訓制度,這項體系很快在美國得以系統推行,並沿襲至今。在美國要成為醫生,在醫學院畢業了以後,必須要經過全國性的考試和Match,也就是醫學生與申請醫院進行面試、匹配,來獲得住院醫(residency)的機會,進入為期四年的住院醫師培訓階段,在住院醫師結束以後,通過執照考試,才可以成為一名合格的醫師。住院醫師不算是固定的工作,在畢業以後面臨著三種職業前景的選擇,可以去醫療機構找工作,可以自己開業,也可以進入到2-5年的專業醫師(fellowship)培訓體系中,向某一個專業進一步進行深造,真正成為某一個領域的專家。然而,中國醫生在專業實踐能力方面缺乏考核,不具備像多數國家那樣的要求去多個科室輪轉以汲取治療經驗的硬性要求,造成「醫學博士不會看病」的問題比比皆是。

中國開始允許純外資經營醫院試點項目

  醫師的教育、培訓,加上醫療所涉及的高科技檢查、西方先進藥物的研發,不是可平行轉移的智慧型產業,使得中國醫療市場的不得不有較寬的開放,雖不是「門戶大開」,但也越來越不得不鬆綁。看來解決辦法只有進一步放開該領域的外國投資。最近的例子是,今年8月,大陸當局擴大了一個月前開始的一個試點項目,允許純外資醫院在幾個主要的城市和省份經營。之前,醫院的外資持股上限是70%。《紐約時報》報導,這種開放措施在近期促成了多筆交易。今年9月,美國私募股權巨頭德州太平洋集團(TPG)與中國大型投資公司復星集團(Fosun Group)的一家子公司合作達成了一筆4.2億美元的交易。

美國半數個人破產案與「看病看到破產」有關

  外人投資在中國的醫療,雖然著眼於市場利益,但是他們對中國醫療改革中可以起到重要、甚至關鍵性的作用也是可以預見的。外人投資在中國醫療會令整個行業受益,包括處境艱難的公立醫院,因為競爭壓力的加劇會刺激公立醫院開展更有意義的改革措施。投資中國的醫療領域並且也不是「包贏的」,尤其投資初期必定會遇到許多挑戰,需要付出大量資本、回報率相對較低也是可以想見的。換句話說,外資醫院如何納入中國的全國性醫療支付系統存在一定的不確定性。

  不過,就算中國的醫療一切抄襲美國這樣先進的國家,那有如何?美國人本來有4700萬沒有醫療保障,占美國總人口的15%,這些人可不都是無業遊民,相反地,他們其中八成為工薪階層。其他買了健康保險的人,還有4000萬美國人的醫療保障不全,他們不是不保險,而是買不起「自覺有安全感的」健康保險,保了險也不管用。這些人合計約占美國人口總數的1/3。據分析稱,美國半數的個人破產案件或多或少都與「看病看到破產」有關。

美國人看不起病?︰奧巴馬醫改戰爭內幕

  《美國人看不起病?︰奧巴馬醫改戰爭內幕》這本書,從美國的醫療衛生現狀談起,講述了美國一個世紀以來的醫改鬥爭歷史,各方博弈的焦點問題,奧巴馬醫改立法過程,奧巴馬醫改法案主要內容,奧巴馬醫改法案通過之後共和黨人與民主黨人繼續博弈的有關情況,關於奧巴馬醫改法案的思索等。
  2009年8月,奧巴馬在《紐約時報》發表題為《我們為什麼需要醫療改革》的文章。在文章中,奧巴馬說:「醫改關乎民眾生命和生活,關乎美國的未來。”此後他更立下雄心,一定要建立起全民醫保,稱自己不是「第一個主張醫保改革的總統,但決心成為最後一個。」儘管歐巴馬說得如此言辭懇切,但最後還弄得美國26個州,以奧巴馬極力推動醫改法案包含「強制醫保」的條款,違背了美國藉以立國的自由原則,以違憲為名,將聯邦政府告上最高法院。

「純外資」醫院難與洛克菲勒基金會並論

  事實上,我們很難期待外商到中國開辦「純外資」醫院,會像100年前洛克菲勒基金會一樣是為了「改變中國」這樣的良善立意。更罔論二十世紀上半葉,洛克菲勒基金會在中國從事的不只是現代醫學教育,開辦協和醫院,更包括推廣中國的公共衛生事業,促進社會科學研究,參與鄉村建設運動,其專案投資之大、介入之深、範圍之廣、歷時之長、情況之複雜,在那個時期的中外文化關係史上,堪稱無出其右者。

  當前外商投資中國醫療,我們只看到利益的糾葛,其中葛蘭素史克行賄案便是明例。倘若,中國醫療面對新「八國聯軍」的入侵而繳械,一切以西方為師,還是玩那一套 : 商業健保掛帥,醫師變成保險公司的「業務員」,變成高科技醫療器材商的「推銷員」,搞到最後變成「中國人看不起病」,再來期待一個像歐巴馬一樣的總書記領導人來和商人們宣戰,重新搞一場大革命,這不會讓歷史看笑話嗎?(完) 

 

生命一斤多少錢?

文 / 洪存正

  面對藥石罔效的病人,如果醫師告訴他和家屬,「我不準備採取進一步的治療,因為我認為這是浪費健保資源,對全民健保的醫療預算不利。」當你聽到這話,你會怎麼想?你會失去對這個醫師的信任嗎?大多數病人和家屬,聞言應該頗感刺耳,甚至大罵。
  同樣的情況,如果醫師告訴他和家屬,「我不準備採取進一步的治療,因為我認為這對病人並沒有太大的意義,他反而會在治療中受苦不少。」這就溫和多了,多數病人和家屬聽了會比較容易接受,因為醫師至少是從關心病人做出發點提出的建議。
  事實上,這兩種說法所指稱的,往往是同一個事實,也就是說,醫師不準備採取進一步治療的原因,既是這麼做會「浪費健保資源」;同時也使病人「在治療中受苦不少」,並且是「沒有太大的意義」。
  至於還有為數甚夥的醫師,他們無論任何時刻,都為病人「採取進一步的治療」,既不是為了病人的福祉;也無關健保資源,而只是為了自己的業務傭金,以及醫院的收入。那就等而下之,非本文討論之列。
  宗教認為生命掌握在上帝手上,不是醫師說了算。但是現代醫學寧願更相信數字。病人什麼病,到了怎樣的景況,代表上帝在多久之後會把他接走,基本上八九不離十,於是有所謂的「存活率」;而好事之徒,又把每個人的生命想望和生命價值看作等值,於是又有所謂的「品質調整生命年」(quality-adjusted life-year,縮寫為QALY),進而「自作主張」地認為,低於5萬美元(約合150萬元新台幣)一個品質調整生命年的療法將被評為高價值,而高於15萬美元(約合450萬元新台幣)一個品質調整生命年的療法則會被評為低價值。換句話說,花150萬元以內救活一條命是划算的;而花450萬元以上去救一條命,被認為成本過高。
  或許你會為此狂笑一聲,也有人會認為那得看救的是誰,救的是一個殺人如麻的大壞蛋;抑或是一位悲天憫人的德雷莎修女,怎麼可以用一斤150,一斤450來論生命的價值。
  不過你可能要很快地止住你的笑聲,因為這個美國心臟病學會核算出來的指數,現在已被世界各國廣泛地用來計畫各類的醫療政策,包括英國及許多研究健康問題的經濟學者都採用了這種評估方式。你我都是這樣被稱斤論兩的,因為我們都是介於那殺人如麻的大壞蛋,以及那悲天憫人的德雷莎修女之間,芸芸眾生中的一粒砂。
  除了上帝之外,醫師算是比較知道病人life-year的人。眼見社會花在醫療的經費節節上升,無效治療項目越來越多,他們開始體認到自己做為社會的一員,所應盡的責任。
  紐約時報最近報導說,美國最有影響力的一些醫學專業團體表示,不能再對節節攀升的醫療帳單視而不見,因此它們推薦,在進行病人的醫療決策時,醫師要衡量其中的成本,而不僅僅是治療的有效性。顯然,醫師們開始重新定位自己的角色,從只考慮病人個體,轉變為同時對醫療開銷的花費方式施加影響。
  「我們明白,醫師應當充當,並且正在充當全社會的守護者,而不僅是守護診療室裏的病人。」洛厄爾·E·施尼佩爾博士(Lowell E. Schnipper)說。他在美國臨床腫瘤學會(American Society of Clinical Oncology)的癌症治療價值工作組擔任主席。
  但是由提供醫療救護的醫師,同時照管財務問題,有角色扮演的衝突已如上述。
  社會上應當有另一群不同的人來關心我們的醫療預算,他們不應該同時承擔醫師的工作。不過,醫師也應當相當程度地參與這項工作,因為他們最了解投入多少成本可以換得多少生命及品質。
  但事實上,無論醫界內部或外部,真正去攪和這淌混水的人,都難免被叮得滿頭包,因為他們會兩面不是人,既被病人罵,也惹醫師氣。「他們不是第一線的醫師,懂什麼?」在台灣,醫師對於當年聯考考輸他們的「公衛體系」,現在反過來「管」他們,特別地不滿。美國的醫師也多認為,聯邦醫療保險計畫(Medicare)不應在健保決策上考慮成本有效性問題。政府所做的其他一些嘗試也容易受到搞配給制的批評。保險機構的確會進行成本分析,不過它們也要冒上惹惱病人和醫師的風險。
  "First, Do No Harm",「首要之務就是不可傷害」,這是自從西方最早的醫師誓詞(希伯克拉底誓詞)就奉為醫界圭臬的教條。醫師忽略成本的想法是不切實際的,因為就算還沒考慮到全社會,他們已經不得不考慮病人身上的經濟負擔。在美國,「明智抉擇」(Choosing Wisely)宣傳運動近年來開展了一項活動,讓許多醫學會提供榜單,列出存疑的五大手術、檢測或產品,理由是它們被認為是種浪費。「保護病人免于破產是『不去傷害』 Do No Harm原則的核心。」美國心臟病學會在新政策概要的文章中這樣寫道。至於醫學會是否為進行成本評估的最佳機構,這一點並不明朗。除了醫師將在這個議題上面臨嚴重的利益衝突問題之外,醫師缺乏經濟學專業知識,也可能說出外行話。何況,這是生命議題,只由醫學、經濟的專家來決定一切,荒腔走板也是可以想見的。
 

TOP
Copyright © 醫療財團法人辜公亮基金會和信治癌中心醫院 台灣 台北市北投區立德路125號 電話:(02) 2897-0011 / (02) 6603-0011